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参考資料14 定期の予防接種等による副反応疑いの報告等の取扱いについて（平成25年３月30日付け健発0330第３号・薬食発0330第１号厚生労働省健康局長及び医薬食品局長連名通知。最終改正：令和４年10月24日） (32 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000208910_00059.html |
| 出典情報 | 第92回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和4年度第27回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（合同開催）（3／10）《厚生労働省》 |
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（別紙様式２）
予防接種後副反応疑い報告書
バージョン 1.00
※厚生労働省/PMDA記載欄
印刷後、(独)医薬品医療機器総合機構(PMDA)にFAXで送信してください。
FAX番号(0120-176-146)
新型コロナワクチン専用 FAX番号(0120- 011-126)
予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別
フリガナ
患
者
(被接種者)
報告者
氏名又は
イニシャル
住
所
氏
名
性別
週齢(0歳児)
(定期、臨時の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載)
生年
月日
電話
番号
医療機関名
住
接種時年齢
所
医療機関名
接種場所
住
所
接種
種別
ワクチン
の種類
ロット
番号
製造販売業者名
接種回数
接種日
①
②
③
④
ワクチン
⑤
②〜⑩は同時接種
したものを記載
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
出生
体重
ｸﾞﾗﾑ 接種前
の体温
度
分 家族歴
患者が乳幼児の場合に記載
接種の状況
予診票での留意点
医療機関名
(基礎疾患、アレルギー、最近1か月以内のワクチン接種や病気、服薬中の薬、過去の副作用歴、発育状況等)
年齢
( 歳)
性別
印刷日時：
20xx/xx/xx xx:xx
予防接種後副反応疑い報告書
バージョン 1.00
※厚生労働省/PMDA記載欄
印刷後、(独)医薬品医療機器総合機構(PMDA)にFAXで送信してください。
FAX番号(0120-176-146)
新型コロナワクチン専用 FAX番号(0120- 011-126)
予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別
フリガナ
患
者
(被接種者)
報告者
氏名又は
イニシャル
住
所
氏
名
性別
週齢(0歳児)
(定期、臨時の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載)
生年
月日
電話
番号
医療機関名
住
接種時年齢
所
医療機関名
接種場所
住
所
接種
種別
ワクチン
の種類
ロット
番号
製造販売業者名
接種回数
接種日
①
②
③
④
ワクチン
⑤
②〜⑩は同時接種
したものを記載
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
出生
体重
ｸﾞﾗﾑ 接種前
の体温
度
分 家族歴
患者が乳幼児の場合に記載
接種の状況
予診票での留意点
医療機関名
(基礎疾患、アレルギー、最近1か月以内のワクチン接種や病気、服薬中の薬、過去の副作用歴、発育状況等)
年齢
( 歳)
性別
印刷日時：
20xx/xx/xx xx:xx