（別紙様式３）

予防接種後に発生した症状に関する報告書 (保護者報告用）

患
者
（予防接種を
受けた者）

氏

名

住

所

性別

氏

今回報告する
症状を診断
した医師

２ 女

接種時
年齢

月

日生

名
電話番号

医療機関名

住

所

氏

名
１ 主治医

２ その他 （

）
電話番号

医療機関名

住

年

月

電話番号

（※）接種者と
異なる場合

歳

T H
生年月日 S R

保護者氏名

予防接種を
実施した者
（医師名等）

１ 男

所

接 種 日

平成・令和

年

月

日 午前 ・ 午後

時

グラム

分 出生体重

（患者が乳幼児の場合に記載）

接種の状況

接種した
ワクチンの種類

ワクチンの
ロット番号

同時接種した
ワクチン

同時接種した
ワクチンの
ロット番号

予防接種前の問診時での留意点（アレルギー・基礎疾患・発育・最近１カ月以内のワクチン接種や病気等）
１ 有
２ 無
診断名
発生時刻

平成・令和

年

月

日

午前 ・ 午後

時

分

概要（症状・徴候・臨床経過・診断・検査等）

今回報告する
症状の概要

予

後

回復状況

１

死亡 （剖検所見

２

入院 （病院名：

３

後遺症 （

）

４

その他 （

）

１ 回復している

）
入院日

２ まだ回復していない

・

・

３ 不明

・

退院日

・

・

・

）