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参考資料14 定期の予防接種等による副反応疑いの報告等の取扱いについて（平成25年３月30日付け健発0330第３号・薬食発0330第１号厚生労働省健康局長及び医薬食品局長連名通知。最終改正：令和４年10月24日） (16 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000208910_00059.html |
| 出典情報 | 第92回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和4年度第27回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（合同開催）（3／10）《厚生労働省》 |
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診断病名
（複数選択可）
□ 脳静脈洞血栓症またはその他の脳静脈血栓症
□ 脳卒中
□ 心筋梗塞
□ 肺血栓塞栓症
□ 腹腔内血栓症
□ その他（
除外した疾患
□ あり
□ なし
□
□
深部静脈血栓症
動脈血栓症
）
（複数選択可）
□ ヘパリン起因性血小板減少症
□ 免疫性血小板減少症
□ 抗リン脂質抗体症候群
□ その他（
COVID-19の罹患歴
□ あり
５．その他
(
罹患時期
□ 血栓性微小血管症
□ 播種性血管内凝固症候群
□ 発作性夜間ヘモグロビン尿症
）
； 西暦
年
月
ヘパリンの投与歴（発症日までの100日間の投与の有無を記載）
□ あり ( 最終投与日 ； 西暦
年
月
(
日）
)
□
なし
□
不明
日
）
)
□
なし
□
不明
投与理由 ；
）
）
血栓のリスクとなる因子
□ あり
□ なし
□ 不明
※発症時に以下の状態があればチェックを入れ、疾患名を記載。
（複数選択可）
□
□
□
□
□
□
□
妊娠/産褥期
不動（長期臥床など）
肥満
遺伝性血栓疾患
悪性腫瘍
骨髄増殖性腫瘍
感染症*1
*1 新型コロナウイルス感染症を除く
□ 脱水
□ 重症貧血
(BMI；
(疾患名；
(疾患名；
(疾患名；
(疾患名；
）
）
）
）
）
□
□
□
□
□
□
□
□ 中心静脈カテーテル留置(PICC*2を含む)
□ ホルモン治療または経口避妊薬内服
(疾患名；
）
(疾患名；
）
慢性肝疾患
最近の１年間の手術
(疾患名；
）
(疾患名；
）
炎症疾患または免疫疾患
その他（
）
喫煙
糖尿病
外傷
*2 PICC: peripherally inserted central catheter
（複数選択可）
□ 脳静脈洞血栓症またはその他の脳静脈血栓症
□ 脳卒中
□ 心筋梗塞
□ 肺血栓塞栓症
□ 腹腔内血栓症
□ その他（
除外した疾患
□ あり
□ なし
□
□
深部静脈血栓症
動脈血栓症
）
（複数選択可）
□ ヘパリン起因性血小板減少症
□ 免疫性血小板減少症
□ 抗リン脂質抗体症候群
□ その他（
COVID-19の罹患歴
□ あり
５．その他
(
罹患時期
□ 血栓性微小血管症
□ 播種性血管内凝固症候群
□ 発作性夜間ヘモグロビン尿症
）
； 西暦
年
月
ヘパリンの投与歴（発症日までの100日間の投与の有無を記載）
□ あり ( 最終投与日 ； 西暦
年
月
(
日）
)
□
なし
□
不明
日
）
)
□
なし
□
不明
投与理由 ；
）
）
血栓のリスクとなる因子
□ あり
□ なし
□ 不明
※発症時に以下の状態があればチェックを入れ、疾患名を記載。
（複数選択可）
□
□
□
□
□
□
□
妊娠/産褥期
不動（長期臥床など）
肥満
遺伝性血栓疾患
悪性腫瘍
骨髄増殖性腫瘍
感染症*1
*1 新型コロナウイルス感染症を除く
□ 脱水
□ 重症貧血
(BMI；
(疾患名；
(疾患名；
(疾患名；
(疾患名；
）
）
）
）
）
□
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□
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□
□
□ 中心静脈カテーテル留置(PICC*2を含む)
□ ホルモン治療または経口避妊薬内服
(疾患名；
）
(疾患名；
）
慢性肝疾患
最近の１年間の手術
(疾患名；
）
(疾患名；
）
炎症疾患または免疫疾患
その他（
）
喫煙
糖尿病
外傷
*2 PICC: peripherally inserted central catheter