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参考資料14 定期の予防接種等による副反応疑いの報告等の取扱いについて（平成25年３月30日付け健発0330第３号・薬食発0330第１号厚生労働省健康局長及び医薬食品局長連名通知。最終改正：令和４年10月24日） (21 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000208910_00059.html |
| 出典情報 | 第92回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和4年度第27回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（合同開催）（3／10）《厚生労働省》 |
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（別紙様式１記入要領）
予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別
定期接種・臨時接種か、任意接種かの別について、該当する方に印を付けてください。
患者（被接種者）
・氏名又はイニシャル
定期接種・臨時接種後に症状を認めた場合にはその患者の氏名を、また、任意接種後に
症状を認めた場合にはその患者のイニシャルを記入してください。
・性別
患者の性別について、該当する番号に○印を記入してください。不明の場合は記入しな
いでください。
・接種時年齢
患者の予防接種時の年齢を記入してください。０歳児については、月齢まで記入してく
ださい。
・住所
患者の住所を市町村名まで記入してください。
・生年月日
患者の生年月日を記入してください。
報告者
・氏名
副反応疑い報告書を作成した者の氏名（法人である場合は法人名）を記入してください。
また、報告者と患者との関係について、該当する番号に○印を記入してください。
「その他」
の場合には、具体的に記入してください。
・医療機関名
副反応疑い報告書を作成した者の所属（報告者が法人である場合には、開設。以下同じ。
）
する医療機関名を記入してください。
・電話番号
副反応疑い報告書を作成した者の所属する医療機関の電話番号を記入してください。
・住所
副反応疑い報告書を作成した者の所属する医療機関の所在地を記入してください。
接種場所
・医療機関名
患者が予防接種を受けた医療機関名を記入してください。接種を受けた場所が、医療機
関ではない場合には、その具体的な場所や名称を記入してください。
・住所
患者が予防接種を受けた医療機関の所在地を記入してください。
予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別
定期接種・臨時接種か、任意接種かの別について、該当する方に印を付けてください。
患者（被接種者）
・氏名又はイニシャル
定期接種・臨時接種後に症状を認めた場合にはその患者の氏名を、また、任意接種後に
症状を認めた場合にはその患者のイニシャルを記入してください。
・性別
患者の性別について、該当する番号に○印を記入してください。不明の場合は記入しな
いでください。
・接種時年齢
患者の予防接種時の年齢を記入してください。０歳児については、月齢まで記入してく
ださい。
・住所
患者の住所を市町村名まで記入してください。
・生年月日
患者の生年月日を記入してください。
報告者
・氏名
副反応疑い報告書を作成した者の氏名（法人である場合は法人名）を記入してください。
また、報告者と患者との関係について、該当する番号に○印を記入してください。
「その他」
の場合には、具体的に記入してください。
・医療機関名
副反応疑い報告書を作成した者の所属（報告者が法人である場合には、開設。以下同じ。
）
する医療機関名を記入してください。
・電話番号
副反応疑い報告書を作成した者の所属する医療機関の電話番号を記入してください。
・住所
副反応疑い報告書を作成した者の所属する医療機関の所在地を記入してください。
接種場所
・医療機関名
患者が予防接種を受けた医療機関名を記入してください。接種を受けた場所が、医療機
関ではない場合には、その具体的な場所や名称を記入してください。
・住所
患者が予防接種を受けた医療機関の所在地を記入してください。