ワクチン
・ワクチンの種類
患者に接種したワクチンの種類を記入してください。
同時接種をしたワクチンがある場合には、①に報告者が最も症状と関係があると考える
ワクチンの種類を、②～④には、その他の同時接種をしたワクチンの種類を記入してくだ
さい。なお、どのワクチンが症状と関係があるかどうか判断が付かない場合には、①～④
に記入するワクチンの種類の順番は問いません。
なお、同時接種をしたワクチンが５つ以上ある場合には、適宜、余白や別紙に記載し、
あわせて報告してください。
・各ワクチンのロット番号
患者に接種したワクチンのロット番号を記入してください。
・各ワクチンの製造販売業者名
患者に接種したワクチンの製造販売業者名（販売元ではない。）を記入してください。
・各ワクチンの接種回数
患者が受けた予防接種の接種回数（期）を記入してください。なお、患者の受けた予防
接種が任意接種だった場合には、可能な限り記入をお願いします。
・同時接種するワクチンが５つ以上の場合は、様式の余白や別紙に記載の上、あわせて報告し
てください。
接種の状況
・接種日
患者が予防接種を受けた日時を記入してください。
・出生体重
患者の出生時の体重を記入してください。患者が乳幼児で無い場合には、記入の必要は
ありません。
・接種前の体温
患者の予診時の体温を記入してください。
・家族歴
患者の血縁関係のある者において、症状と関係があると考えられる疾病がある（過去に
あった）場合は、記入してください。
・予診票での留意点（基礎疾患、アレルギー、最近１カ月以内のワクチン接種や病気、服薬中
の薬、過去の副作用歴、発育状況等）
留意点の有無について、該当する番号に○印を記入してください。
「有」を選択した場合
には、その内容を具体的に記入してください。
なお、
「最近１ヵ月以内のワクチン接種」については、症状の発生から１ヵ月以内に接種
したワクチン（
「ワクチンの種類」欄に記載したワクチンを除く。）の接種日、種類、ロッ
ト番号、製造販売業者名、接種回数を記入してください。
妊娠中の場合は、妊娠週数を記入してください。
新型コロナワクチンの２回目以降の接種の場合は、最近１ヶ月に限らず前回までの接種
について、接種日、種類、ロット番号、製造販売業者名を可能な限り記入してください。