利用者向け調査票

事前調査

実証テーマ：介護助手
記入日

利用者ID

（職員が記入）

施設名

月

年

日

１．対象利用者概要
性別
要介護度
障害高齢者の
日常生活
自立度

１： 男

２： 女

１： 要介護１
６： 自立・要支援
１： J１

２： J2

才

年齢
３： 要介護３
２： 要介護２
７：その他（要支援・区分申請中等）
３： A1

４： A２

５： B1

５： 要介護５

４： 要介護４

６： B２

７： C1

８： C２

9： 不明・未実施

２．対象利用者におけるADLの変化
（１）ADLの変化（Barthel Index）の得点
各項目について現時点で実際にしていること、利用者ができることをそれぞれ評価し、合
計得点を記載してください。
1 食事

2 車椅子からベッド
への移動

3 整容
4 トイレ動作

5 入浴
6 歩行

7 階段昇降

8 着替え

9 排便コントロール

10 排尿コントロール

評価
していること

できること

10

10

部分介助（たとえば、おかずを切って細かくしてもらう

5

5

全介助

0

0

自立、ブレーキ、フットレストの操作も含む（非行自立も含む）

15

15

軽度の部分介助または監視を要する

10

10

座ることは可能であるがほぼ全介助

5

5

全介助または不可能

0

0

自立（洗面、整髪、歯磨き、ひげ剃り）

5

5

部分介助または不可能
自立、衣服の操作、後始末を含む、ポータブル便器などを使用してい
る場合はその洗浄も含む
部分介助、体を支える、衣服、後始末に介助を要する

0

0

10

10

5

5

全介助または不可能

0

0

自立

5

5

部分介助または不可能
45ｍ以上の歩行、補装具（車いす、歩行器は除く）の使用の
有無は問わない
45ｍ以上の介助歩行、歩行器の使用を含む

0

0

15

15

10

10

歩行不能の場合、車椅子にて45ｍ以上の操作可能

5

5

上記以外

0

0

10

10

介助または監視を要する

5

5

不能

0

0

自立、自助具などの装着可、標準的時間内に食べ終える

自立、手すりなどの使用の有無は問わない

10

10

部分介助、標準的な時間内、半分以上は自分で行える

5

5

上記以外

0

0

自立、靴、ファスナー、装具の着脱を含む

10

10

ときに失禁あり、浣腸、坐薬の取り扱いに介助を要する者も含む

5

5

上記以外

0

0

失禁なし、浣腸、坐薬の取り扱いも可能

10

10

時に失禁あり、収尿器の取り扱いに介助を要する者も含む

5

5

上記以外

0

0

失禁なし、収尿器の取り扱いも可能

合計（100点満点）

361