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2015年02月02日(月) ［感染症対策］アウトブレイク対応の事例報告　院内感染会議

院内感染対策中央会議（第12回　2／2）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局地域医療計画課　　カテゴリ： 医療提供体制 医学・薬学

　厚生労働省は2月2日、「院内感染対策中央会議」を開催し、（1）感染制御の強化(p4～p41参照)、（2）抗菌薬の適正使用(p42～p45参照)、（3）サーベイランスの強化(p46～p47参照)―などを議論した。　（1）では、国立感染症研究所が日本・海外での耐性菌の疫学的状況を報告。バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）の分離率は、米国79.4％、欧州8.9％、韓国25.9～41.7％、日本0.7％（判定基準：VCM≧32μg／ml，CLSI）・1.4・・・

2015年01月29日(木) ［医療安全］ 4医薬品の「重要な副作用」情報　厚労省

医薬品・医療機器等安全性情報No.320（1／29）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は1月29日、医薬品・医療機器等安全性情報No.320で、重要な副作用に関する情報を公表した。対象は、（1）抗悪性腫瘍剤「カバジタキセルアセトン付加物」(p16参照)、（2）糖尿病用剤「SGLT 2阻害剤」(p17～p21参照)、（3）乾燥弱毒生おたふくかぜワクチン(p22～p23参照)、（4）抗てんかん剤「レベチラセタム」(p24～p25参照)。　（1）では、重篤な骨髄抑制が高頻度に表われるとして、発熱性好中球減・・・

2015年01月15日(木) ［医療安全］カリウム製剤の投与方法間違いに注意喚起　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.98（1／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は1月15日、医療安全情報No.98で、「カリウム製剤の投与方法間違い」を公表。2011年1月1日～2014年11月30日に、急速静注禁止のカリウム製剤を、静脈ラインから急速静注した事例が5件、報告されている(p1～p2参照)。発生した医療機関では、（1）投与指示を守る（2）製剤と一緒に「急速静注禁止」の注意喚起の紙を入れる（3）使用時、注射器に吸い取らない─などの取り組みを実施している(p2参照)。・・・

2015年01月14日(水) ［医療安全］省令・通知事項の修正案を議論　医療事故調査制度検討会

医療事故調査制度の施行に係る検討会（第4回　1／14）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革

　厚生労働省は1月14日、「医療事故調査制度の施行に係る検討会」を開催した。医療事故調査制度は、2014年6月に成立した改正医療法で制度化され、2015年10月1日に施行される。　4回目の今回は、これまでの議論をふまえた論点が整理され、提示され、（1）医療事故の定義(p6～p13参照)、（2）医療機関が行う医療事故調査(p14～p20参照)、（3）医療事故調査・支援センターが行う調査(p21～p25参照)―を議題とし、省令・通・・・

2014年12月25日(木) ［医療安全］ 2014年7～9月の医療事故は755件、死亡事例5.0％　評価機構

医療事故情報収集等事業第39回報告書（平成26年7月～9月）（12／25 ）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は12月25日、医療事故情報収集等事業の第39回報告書を発表した。2014年7月～9月に報告を受けた医療事故は755件(p47参照)。　事故の程度では、死亡が5.0％（38件）、障害残存の可能性の高いものが11.5％（87件）となっている。(p56参照)。また、事故概要別では「療養上の世話」41.5％、「治療・処置」22.5％、「薬剤」7.0％、「ドレーン・チューブ」6.5％、「検査」5.2％だった(p56参照)。・・・

2014年12月17日(水) ［医療安全］ 2014年度前期の医療機器不具合1万4,851件　安全対策部会

薬事・食品衛生審議会医療機器・再生医療等製品安全対策部会（12／17）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は12月17日、薬事・食品衛生審議会の「医療機器・再生医療等製品安全対策部会」を開催した。今回は、「医療機器の不具合等報告」(p7～p32参照)(p64～p296参照)を中心に報告事項があった。　報告によると、2014年度前期（4月～9月）における不具合報告総件数は、1万4,851件（国内報告7,252件、外国報告7,599件）と、2013年度後期（10月～翌3月）にくらべて1,987件増加した(p7～p8参照)。　内訳は、（1）画・・・

2014年12月17日(水) ［医療安全］運営規定案や大綱案を提起　過労死等防止対策協議会

過労死等防止対策推進協議会（第1回　12／17）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省労働基準局総務課　　カテゴリ： その他

　厚生労働省は12月17日、「過労死等防止対策推進協議会」の初会合を開き、過労死等防止対策推進協議会令（平成26年政令第340号）に基づいて、協議会の運営規定案を示した。原則として会議を公開することなどを定めている(p4参照)。ほかに、「過労死等の防止のための対策に関する大綱」案(p5参照)などが提起された。・・・

2014年12月11日(木) ［医療安全］報告事項や調査に関する論点整理　医療事故調査制度検討会

医療事故調査制度の施行に係る検討会（第3回　12／11）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革

　厚生労働省は12月11日、「医療事故調査制度の施行に係る検討会」を開催した。医療事故調査制度は、医療事故の再発防止を目的として、2014年6月に成立した改正医療法で制度化され、2015年10月1日に施行される。医療機関で予期しない死亡事故が発生した場合、医療機関は遺族に説明するとともに、医療事故調査・支援センターに報告し、さらに、院内調査を実施し、結果を遺族や同センターに説明しなければならない。　3回目となる今・・・

2014年12月11日(木) ［医療安全］これまでの論点を整理して提示　医療事故調査制度検討会

医療事故調査制度の施行に係る検討会（第3回　12／11）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革

　厚生労働省は12月11日、「医療事故調査制度の施行に係る検討会」を開いた。取りまとめが予定される2015年2月に向け、これまでの議論をふまえた論点が整理され、医療事故発生時の報告(p5～p10参照)や医療機関が行う医療事故調査(p11～p16参照)―などの事項が提示された。　医療事故調査制度は、医療事故の再発防止を目的とし、施行は2015年10月。厚労省は10月から、ホームページで「制度の概要」と「Q＆A」集を公表してい・・・

2014年11月26日(水) ［医療安全］関連省令などのイメージを提示　医療事故調査制度検討会

医療事故調査制度の施行に係る検討会（第2回　11／26）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革

　厚生労働省は11月26日、「医療事故調査制度の施行に係る検討会」を開催し、医療機関と医療事故調査・支援センター（第三者機関）の関係などについて、省令や通知で定めるための論点が、厚労省から示された(p6～p25参照)。　医療事故調査制度は、医療事故の再発防止を目的として、2014年6月に成立した改正医療法で制度化され、2015年10月1日に施行される。医療機関で予期しない死亡事故が発生した場合、医療機関は遺族に説明・・・

2014年11月23日(日) ［医療安全］ 11月23日～29日は医療安全推進週間　日本看護協会

医療安全週間（11／23）《日本看護協会》: 発信元：日本看護協会　　カテゴリ： 医療提供体制

　すべての医療関係者が協働して医療安全に取り組むために厚生労働省が設けた「医療安全推進週間」は、2014年度は11月23日～29日に実施され、日本看護協会も参画する。日看協ホームページに特設欄（http://www.nurse.or.jp/anzenshukan/）が設けられたほか、リーフレット(p1参照)も発行されている。・・・

2014年11月17日(月) ［医療安全］インスリン注入器の取り違えに注意喚起　日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.96（11／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は11月17日、医療安全情報No.96を公表し、「インスリン注入器の取り違え」について、2011年1月1日～2014年9月30日に、注入器を使用して患者に投与する際、別の患者の注入器と取り違えた事例2件を紹介(p1～p2参照)。発生した医療機関では、（1）注入器本体に患者の氏名を記載、（2）投与前に氏名、注入器、注射指示書を必ず確認─する取り組み等を実施している(p2参照)。・・・

2014年11月14日(金) ［医療安全］取りまとめは2015年2月に　医療事故調査制度の施行に係る検討会

医療事故調査制度の施行に係る検討会（第1回　11／14）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療制度改革 医療提供体制

　厚生労働省は11月14日、「医療事故調査制度の施行に係る検討会」の初会合を開いた。　医療事故調査制度は、医療事故の再発防止を目的として、2014年6月に成立した改正医療法で制度化され、2015年10月1日に施行される。医療機関で予期しない死亡事故が発生した場合、医療機関は遺族に説明するとともに、医療事故調査・支援センター（第三者機関）に報告し、さらに、院内調査を実施し、結果を遺族や同センターに説明しなければなら・・・

2014年11月14日(金) ［医療安全］ロキソニンSのリスク区分などを討議　医薬品等安全対策部会

薬事・食品衛生審議会医薬品等安全対策部会（11／14）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は11月14日、薬事・食品衛生審議会の「医薬品等安全対策部会」を開催。一般用医薬品である、解熱鎮痛薬「ロキソプロフェンナトリウム水和物」（販売名：ロキソニンS）のリスク区分(p7～p66参照)などについて討議した。・・・

2014年11月14日(金) ［医療安全］再発防止に向けて　医療事故調査制度の施行に係る検討会

医療事故調査制度の施行に係る検討会（第1回　11／14）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療制度改革 医療提供体制

　厚生労働省は11月14日、「医療事故調査制度の施行に係る検討会」の初会合を開いた。　医療事故調査制度は、医療事故の再発防止を目的として、2014年6月に成立した改正医療法で制度化された。施行は、2015年10月1日。医療機関で予期しない死亡事故が発生した場合、医療機関は遺族に説明するとともに、医療事故調査・支援センターに報告する。さらに、院内調査を実施して結果を遺族に説明し、同センターに報告しなければならない。・・・

2014年10月24日(金) ［医療安全］ C型慢性肝炎治療薬「ソブリアード」で死亡例、厚労省が注意喚起

C型慢性肝炎治療薬「ソブリアードカプセル 100mg」に関し安全性速報（ブルーレター）を発出しました（10／24）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は10月24日に、「C型慢性肝炎治療薬『ソブリアードカプセル 100mg』に関する安全性速報（ブルーレター）」を発出した。　ヤンセンファーマ社の『ソブリアードカプセル 100mg』（C型慢性肝炎治療薬）について、本製剤との因果関係が否定できない高ビリルビン血症に関連した国内死亡例が報告されている。　これを受け、厚労省は安全性速報(p3～p6参照)を発出するとともに、「使用上の注意」の改訂(p8～p10参照)・・・

2014年10月23日(木) ［医療安全］ 27年10月の医療事故調査制度に向け、西澤研究班が議論整理公表

平成26年度厚生労働科学研究費補助金地域医療基盤開発推進研究事業「診療行為に関連した死亡の調査の手法に関する研究班」議論の整理（10／23）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革

　厚生労働省は10月23日に、平成26年度厚生労働科学研究費補助金地域医療基盤開発推進研究事業「診療行為に関連した死亡の調査の手法に関する研究班」議論の整理を公表した。　今年（平成26年）6月に成立した医療介護総合確保推進法には、「医療事故調査制度」が盛込まれている（平成27年10月1日施行）。　これは、医療事故が発生した医療機関が自ら院内調査を行い、その調査報告を民間の第三者機関（医療事故調査・支援センター・・・

2014年10月23日(木) ［看護］「橈骨動脈ラインの確保」等6行為を特定行為とすること決める

医道審議会保健師助産師看護師分科会看護師特定行為・研修部会（第3回　10／23）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局看護課　　カテゴリ：看護 医療提供体制 医療制度改革

　厚生労働省は10月23日に、医道審議会・保健師助産師看護師分科会の「看護師特定行為・研修部会」を開催した。　この日は、特定行為や、特定行為研修の内容等について議論を行った。　前回（10月2日）会合では、これまでに特定行為に位置づけるとする方向で議論が進んでいた41行為のうち、12の行為について「特に検討が必要」と整理された(p2参照)(p15～p17参照)。　この日は、上記12行為のうち次の6行為を特定行為に位・・・

2014年10月16日(木) ［医療安全］医療事故調査制度についてHPで説明　厚労省

医療事故調査制度について（10／16）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療制度改革

　厚生労働省は10月16日に、「医療事故調査制度について」をホームページで公表した。この制度は、平成26年6月18日に成立した、改正医療法に盛込まれたもので、平成27年10月1日に施行される。医療事故が発生した医療機関で院内調査を行い、その調査報告を民間の第三者機関（医療事故調査・支援センター）が収集・分析することで再発防止につなげることを目的としている。　今回、厚労省が公表した内容は、改正後の医療法（抄）を含・・・

2014年10月15日(水) ［医療安全］セントラルモニタ送信機の電池残量等は意識して確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.95（10／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は10月15日に、医療安全情報No.95を公表した。　今回は、「セントラルモニタの送信機の電池切れ」について紹介している。　機構によると、平成23年（2011年）1月1日～平成26年（2014年）8月31日にかけて、セントラルモニタの送信機の電池が切れていたため、生体情報がセントラルモニタに送信されず、患者の状態の変化に気付かなかった事例が4件報告されており、それを受けて今回、注意喚起した。機構が9月26・・・

2014年09月26日(金) ［医療安全］ 26年4～6月の医療事故は699件、死亡事例が9.3％に増加

医療事故情報収集等事業第38回報告書（平成26年4月～6月）（9／26）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は9月26日に、医療事故情報収集等事業の第38回報告書を発表した。平成26年4月～6月に報告された「医療事故」と「ヒヤリ・ハット事例」をまとめたもの(p1参照)。　医療事故報告が義務付けられている大学病院や国立病院機構、公立病院などから期間中に報告された医療事故は699件だった(p55参照)。　これを事故の程度で分けてみると、死亡が65件（9.3％）、障害残存の可能性の高いものが61件（8.7・・・

2014年09月16日(火) ［医療安全］ MRI検査室への磁性体持込みがないことを確認する仕組みの構築を

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.94（9／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月16日に、医療安全情報No.94を公表した。　今回は、「MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第2報）」について紹介している。　機構では、平成19年（2007年）9月の医療安全情報No.10において、「MRI検査室へは磁性体（金属製品など）を持込まない」よう注意喚起している。　しかし、その後の7年間で「MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持込み」事例が20件報告されており、改めて注意喚・・・

2014年09月08日(月) ［立入検査］法改正によってネット広告も指導の対象に 26年度の立入検査

平成26年度の医療法第25条第1項の規定に基づく立入検査の実施について（9／8付　通知）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省は9月8日に、「平成26年度の医療法第25条第1項の規定に基づく立入検査の実施」に関する通知を発出した(p1参照)。　平成26年度に重点的に検査されるのは、例年どおり（1）安全管理体制の確保(p1～p5参照)（2）院内感染防止対策(p5～p6参照)（3）最近の医療機関における事件等に関連する事項(p6～p10参照)（4）立入検査後の対応その他(p10～p13参照)―の大きく4点。　（1）の安全管理体制に関して・・・

2014年08月29日(金) ［医療安全］病院・診療所の防火設備で1778件の法令違反　国交省

病院及び診療所の防火設備に係るフォローアップ調査の状況について（8／29）《国土交通省》: 発信元：国土交通省住宅局建築指導課建築安全調査室　　カテゴリ： 医療提供体制

　国土交通省は8月29日に、「病院及び診療所の防火設備に係るフォローアップ調査の状況」について公表した。この調査は、昨年（平成25年）10月に福岡県福岡市の有床診療所で発生した火災により、10人が死亡した事故を受けたもの。今回は、平成26年3月31日現在の状況を取りまとめた。調査対象は、建築基準法に規定する（患者の収容施設がある）病院および診療所のうち、「地階または3階以上を使用している」あるいは「延べ床面積300・・・

2014年08月27日(水) ［医療安全］処方せん誤り正せるよう、薬局薬剤師は医療機関との連携強化を

医療事故情報収集等事業平成25年年報（8／27）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月27日に、医療事故情報収集等事業の平成25年年報を公表した。これは、平成25年1～12月に報告を受けた医療事故情報3049件と、ヒヤリ・ハット事例60万9082件（発生件数）、2万9791事例（事例情報）について調査分析したもの(p9参照)。　医療事故情報数は過去最多を更新しているが、事故自体が増加しているというよりも、医療機関による危機意識の高まりを反映していると言えるだろう。　年報は、（1・・・

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