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2014年11月26日(水)

注目の記事 医療安全] 関連省令などのイメージを提示 医療事故調査制度検討会

医療事故調査制度の施行に係る検討会(第2回 11/26)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 医政局 総務課   カテゴリ: 医療提供体制 医療制度改革
 厚生労働省は11月26日、「医療事故調査制度の施行に係る検討会」を開催し、医療機関と医療事故調査・支援センター(第三者機関)の関係などについて、省令や通知で定めるための論点が、厚労省から示された(p6~p25参照)。 医療事故調査制度は、医療事故の再発防止を目的として、2014年6月に成立した改正医療法で制度化され、2015年10月1日に施行される。医療機関で予期しない死亡事故が発生した場合、医療機関は遺族に説明・・・

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2014年11月23日(日)

医療安全] 11月23日~29日は医療安全推進週間 日本看護協会

医療安全週間(11/23)《日本看護協会》
発信元:日本看護協会   カテゴリ: 医療提供体制
 すべての医療関係者が協働して医療安全に取り組むために厚生労働省が設けた「医療安全推進週間」は、2014年度は11月23日~29日に実施され、日本看護協会も参画する。日看協ホームページに特設欄(http://www.nurse.or.jp/anzenshukan/)が設けられたほか、リーフレット(p1参照)も発行されている。・・・

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2014年11月17日(月)

医療安全] インスリン注入器の取り違えに注意喚起 日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.96(11/17)《日本医療機能評価機構》
発信元:日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構は11月17日、医療安全情報No.96を公表し、「インスリン注入器の取り違え」について、2011年1月1日~2014年9月30日に、注入器を使用して患者に投与する際、別の患者の注入器と取り違えた事例2件を紹介(p1~p2参照)。発生した医療機関では、(1)注入器本体に患者の氏名を記載、(2)投与前に氏名、注入器、注射指示書を必ず確認─する取り組み等を実施している(p2参照)。・・・

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2014年11月14日(金)

注目の記事 医療安全] 取りまとめは2015年2月に 医療事故調査制度の施行に係る検討会

医療事故調査制度の施行に係る検討会(第1回 11/14)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 医政局 総務課   カテゴリ: 医療制度改革 医療提供体制
 厚生労働省は11月14日、「医療事故調査制度の施行に係る検討会」の初会合を開いた。 医療事故調査制度は、医療事故の再発防止を目的として、2014年6月に成立した改正医療法で制度化され、2015年10月1日に施行される。医療機関で予期しない死亡事故が発生した場合、医療機関は遺族に説明するとともに、医療事故調査・支援センター(第三者機関)に報告し、さらに、院内調査を実施し、結果を遺族や同センターに説明しなければなら・・・

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2014年11月14日(金)

医療安全] ロキソニンSのリスク区分などを討議 医薬品等安全対策部会

薬事・食品衛生審議会 医薬品等安全対策部会(11/14)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 医薬食品局 安全対策課   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 厚生労働省は11月14日、薬事・食品衛生審議会の「医薬品等安全対策部会」を開催。一般用医薬品である、解熱鎮痛薬「ロキソプロフェンナトリウム水和物」(販売名:ロキソニンS)のリスク区分(p7~p66参照)などについて討議した。・・・

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2014年11月14日(金)

注目の記事 医療安全] 再発防止に向けて 医療事故調査制度の施行に係る検討会

医療事故調査制度の施行に係る検討会(第1回 11/14)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 医政局 総務課   カテゴリ: 医療制度改革 医療提供体制
 厚生労働省は11月14日、「医療事故調査制度の施行に係る検討会」の初会合を開いた。 医療事故調査制度は、医療事故の再発防止を目的として、2014年6月に成立した改正医療法で制度化された。施行は、2015年10月1日。医療機関で予期しない死亡事故が発生した場合、医療機関は遺族に説明するとともに、医療事故調査・支援センターに報告する。さらに、院内調査を実施して結果を遺族に説明し、同センターに報告しなければならない。・・・

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2014年10月24日(金)

注目の記事 医療安全] C型慢性肝炎治療薬「ソブリアード」で死亡例、厚労省が注意喚起

C型慢性肝炎治療薬「ソブリアードカプセル 100mg」に関し安全性速報(ブルーレター)を発出しました(10/24)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 医薬食品局 安全対策課   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 厚生労働省は10月24日に、「C型慢性肝炎治療薬『ソブリアードカプセル 100mg』に関する安全性速報(ブルーレター)」を発出した。 ヤンセンファーマ社の『ソブリアードカプセル 100mg』(C型慢性肝炎治療薬)について、本製剤との因果関係が否定できない高ビリルビン血症に関連した国内死亡例が報告されている。 これを受け、厚労省は安全性速報(p3~p6参照)を発出するとともに、「使用上の注意」の改訂(p8~p10参照)・・・

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2014年10月23日(木)

注目の記事 医療安全] 27年10月の医療事故調査制度に向け、西澤研究班が議論整理公表

平成26年度厚生労働科学研究費補助金 地域医療基盤開発推進研究事業「診療行為に関連した死亡の調査の手法に関する研究班」議論の整理(10/23)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省   カテゴリ: 医療提供体制 医療制度改革
 厚生労働省は10月23日に、平成26年度厚生労働科学研究費補助金 地域医療基盤開発推進研究事業「診療行為に関連した死亡の調査の手法に関する研究班」議論の整理を公表した。 今年(平成26年)6月に成立した医療介護総合確保推進法には、「医療事故調査制度」が盛込まれている(平成27年10月1日施行)。 これは、医療事故が発生した医療機関が自ら院内調査を行い、その調査報告を民間の第三者機関(医療事故調査・支援センター・・・

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2014年10月23日(木)

注目の記事 [看護] 「橈骨動脈ラインの確保」等6行為を特定行為とすること決める

医道審議会 保健師助産師看護師分科会 看護師特定行為・研修部会(第3回 10/23)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 医政局 看護課   カテゴリ: 看護 医療提供体制 医療制度改革
 厚生労働省は10月23日に、医道審議会・保健師助産師看護師分科会の「看護師特定行為・研修部会」を開催した。 この日は、特定行為や、特定行為研修の内容等について議論を行った。 前回(10月2日)会合では、これまでに特定行為に位置づけるとする方向で議論が進んでいた41行為のうち、12の行為について「特に検討が必要」と整理された(p2参照)(p15~p17参照)。 この日は、上記12行為のうち次の6行為を特定行為に位・・・

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2014年10月16日(木)

医療安全] 医療事故調査制度についてHPで説明 厚労省

医療事故調査制度について(10/16)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 医政局 総務課   カテゴリ: 医療制度改革
 厚生労働省は10月16日に、「医療事故調査制度について」をホームページで公表した。この制度は、平成26年6月18日に成立した、改正医療法に盛込まれたもので、平成27年10月1日に施行される。医療事故が発生した医療機関で院内調査を行い、その調査報告を民間の第三者機関(医療事故調査・支援センター)が収集・分析することで再発防止につなげることを目的としている。 今回、厚労省が公表した内容は、改正後の医療法(抄)を含・・・

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2014年10月15日(水)

注目の記事 医療安全] セントラルモニタ送信機の電池残量等は意識して確認を

医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.95(10/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構は10月15日に、医療安全情報No.95を公表した。 今回は、「セントラルモニタの送信機の電池切れ」について紹介している。 機構によると、平成23年(2011年)1月1日~平成26年(2014年)8月31日にかけて、セントラルモニタの送信機の電池が切れていたため、生体情報がセントラルモニタに送信されず、患者の状態の変化に気付かなかった事例が4件報告されており、それを受けて今回、注意喚起した。機構が9月26・・・

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2014年09月26日(金)

注目の記事 医療安全] 26年4~6月の医療事故は699件、死亡事例が9.3%に増加

医療事故情報収集等事業 第38回報告書(平成26年4月~6月)(9/26)《日本医療機能評価機構》
発信元:日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医薬品・医療機器 医療提供体制
 日本医療機能評価機構は9月26日に、医療事故情報収集等事業の第38回報告書を発表した。平成26年4月~6月に報告された「医療事故」と「ヒヤリ・ハット事例」をまとめたもの(p1参照)。 医療事故報告が義務付けられている大学病院や国立病院機構、公立病院などから期間中に報告された医療事故は699件だった(p55参照)。 これを事故の程度で分けてみると、死亡が65件(9.3%)、障害残存の可能性の高いものが61件(8.7・・・

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2014年09月16日(火)

注目の記事 医療安全] MRI検査室への磁性体持込みがないことを確認する仕組みの構築を

医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.94(9/16)《日本医療機能評価機構》
発信元:公益財団法人日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構は9月16日に、医療安全情報No.94を公表した。 今回は、「MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(第2報)」について紹介している。 機構では、平成19年(2007年)9月の医療安全情報No.10において、「MRI検査室へは磁性体(金属製品など)を持込まない」よう注意喚起している。 しかし、その後の7年間で「MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持込み」事例が20件報告されており、改めて注意喚・・・

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2014年09月08日(月)

注目の記事 [立入検査] 法改正によってネット広告も指導の対象に 26年度の立入検査

平成26年度の医療法第25条第1項の規定に基づく立入検査の実施について(9/8付 通知)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 医政局   カテゴリ: 医療提供体制
 厚生労働省は9月8日に、「平成26年度の医療法第25条第1項の規定に基づく立入検査の実施」に関する通知を発出した(p1参照)。 平成26年度に重点的に検査されるのは、例年どおり(1)安全管理体制の確保(p1~p5参照)(2)院内感染防止対策(p5~p6参照)(3)最近の医療機関における事件等に関連する事項(p6~p10参照)(4)立入検査後の対応その他(p10~p13参照)―の大きく4点。 (1)の安全管理体制に関して・・・

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2014年08月29日(金)

医療安全] 病院・診療所の防火設備で1778件の法令違反 国交省

病院及び診療所の防火設備に係るフォローアップ調査の状況について(8/29)《国土交通省》
発信元:国土交通省 住宅局 建築指導課 建築安全調査室   カテゴリ: 医療提供体制
 国土交通省は8月29日に、「病院及び診療所の防火設備に係るフォローアップ調査の状況」について公表した。この調査は、昨年(平成25年)10月に福岡県福岡市の有床診療所で発生した火災により、10人が死亡した事故を受けたもの。今回は、平成26年3月31日現在の状況を取りまとめた。調査対象は、建築基準法に規定する(患者の収容施設がある)病院および診療所のうち、「地階または3階以上を使用している」あるいは「延べ床面積300・・・

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2014年08月27日(水)

注目の記事 医療安全] 処方せん誤り正せるよう、薬局薬剤師は医療機関との連携強化を

医療事故情報収集等事業 平成25年 年報(8/27)《日本医療機能評価機構》
発信元:日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構は8月27日に、医療事故情報収集等事業の平成25年年報を公表した。これは、平成25年1~12月に報告を受けた医療事故情報3049件と、ヒヤリ・ハット事例60万9082件(発生件数)、2万9791事例(事例情報)について調査分析したもの(p9参照)。 医療事故情報数は過去最多を更新しているが、事故自体が増加しているというよりも、医療機関による危機意識の高まりを反映していると言えるだろう。 年報は、(1・・・

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2014年08月26日(火)

注目の記事 医療安全] シメプレビルナトリウムなど4医薬品の副作用情報を掲載

医薬品・医療機器等安全性情報No.315(8/26)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 医薬食品局   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 厚生労働省は8月26日に、医薬品・医療機器等安全性情報No.315を公表した。 今回は、「重要な副作用等に関する情報」として、(1)茵チン蒿湯(医療用)(2)シメプレビルナトリウム(3)テリパラチド(遺伝子組換え)(4)ロラタジン―という4つの医薬品が掲載されている(p1参照)。これは、厚労省が平成26年7月8日に「使用上の注意」改訂を指示した医薬品のうち、重大な副作用などについて、改訂内容や根拠となった症例な・・・

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2014年08月22日(金)

注目の記事 医療安全] 自動植込み型除細動器「エリプス」ほかの一部製品、自主回収

医療機器自主回収のお知らせ(クラスⅠ)(8/22)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 医薬食品局 監視指導・麻薬対策課、安全対策課   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 厚生労働省は8月22日に、自動植込み型除細動器「エリプスLimited」ほか3品目の一部製品について自主回収に着手したことを発表した。東京都から報告があったもの(p1参照)。 対象となっている医療機器は、セント・ジュード・メディカル社(東京都)が輸入した自動植込み型除細動器である「エリプスLimited」、「エリプス」、「ニュートリノICD Limited」、「ニュートリノICD」(p1~p2参照)。対象数量、2011台。対象とな・・・

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2014年08月15日(金)

注目の記事 医療安全] 腫瘍用薬のレジメン登録間違い防止のためチェックリスト等活用

医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.93(8/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構(JCQHC)は8月15日に、医療安全情報No.93を公表した。 今回は「腫瘍用薬のレジメンの登録間違い」について、平成23年(2011年)1月1日から平成26年(2014年)6月30日にかけて、腫瘍用薬のレジメンの登録を行った際に内容を間違えて登録し、患者に投与された事例4件が紹介されている(p1参照)。 ある事例では、小細胞肺がんにおける「CBDCA(パラプラチン注射液)+CPT-11(カンプト点滴静注)併用療・・・

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2014年08月12日(火)

医療安全] スプリンクラー設置状況など調べ、27年度補助金確保等に生かす

病院・診療所等におけるスプリンクラー設備の設置等に係る実態調査の実施について(依頼)(8/12付 通知)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 医政局 地域医療計画課   カテゴリ: 医療提供体制
 厚生労働省は8月12日に、「病院・診療所等におけるスプリンクラー設備の設置等に係る実態調査の実施」に関する通知を発出した。 先頃、総務省消防庁の検討部会が「有床診療所・病院火災対策報告書」をまとめ、一定の例外を除いて、床面積に関わらず病院・有床診療所等にスプリンクラー等の設置を義務付ける方向が固められた(p1参照)。 今後は、必要な政省令の改正が行われることになる。 厚労省はこの改正を前に、病院・・・

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2014年08月04日(月)

注目の記事 医療安全医療安全確保に向けた総務省勧告に対する厚労省回答を整理

医療安全対策に関する行政評価・監視<勧告に対する改善措置状況(1回目のフォローアップ)の概要>(8/4)《総務省》
発信元:総務省 行政評価局 厚生労働等担当評価監視官室   カテゴリ: 医療提供体制 医薬品・医療機器
 総務省は8月4日に、「医療安全対策に関する行政評価・監視」勧告に対する改善措置状況(1回目のフォローアップ)の概要を公表した。 総務省は独自の調査に基づいて昨年(平成25年)8月、厚生労働省に対し、医療安全対策に関する実効性の確保を求める勧告をしている。調査の背景には、平成23年に医療事故が2799件に達し、依然として院内感染の事案も発生していることなどがあった(p4参照)。そして今回、厚労省から改善措置・・・

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2014年07月30日(水)

注目の記事 [医療機器] メーカーの意識向上に伴い、医療機器の不具合報告等は増加傾向

薬事・食品衛生審議会 医療機器安全対策部会(平成26年度 第1回 7/30)《厚生労働省》
発信元:厚生労働省 医薬食品局 安全対策課   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 厚生労働省は7月30日に、薬事・食品衛生審議会の「医療機器安全対策部会」を開催した。 この日は、厚労省当局から医療機器についての(1)市販後安全対策(p5~p43参照)(2)不具合等報告(p44~p479参照)(3)感染症定期報告(p480~p499参照)(4)回収報告(p500~p577参照)―についてそれぞれ報告を受けるなどした。 (1)の市販後安全対策に関しては、副作用等の報告や安全対策上の措置の状況について説明が行・・・

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2014年07月28日(月)

注目の記事 医療安全] 報告が必要な「死産」の範囲を限定するように要望

医療事故調査・支援センターへの死産の報告に関する要望書(7/28)《日本産婦人科医会、日本産科婦人科学会》
発信元:日本産婦人科医会、日本産科婦人科学会   カテゴリ: 医学・薬学 医療提供体制
 日本産婦人科医会と日本産科婦人科学会は7月28日に、「診療行為に関連した死亡の調査の手法に関する研究」の研究代表者・西澤氏(全日病会長)に宛てて、「医療事故調査・支援センターへの死産の報告に関する要望書」を提示した。報告の対象となる「死産」の条件について具体的に要望している(p1参照)。 この研究は、厚生労働科学研究費補助金によるもので、7月16日に初会合が開催された。医療介護総合確保推進法には、医・・・

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2014年07月23日(水)

医療安全] 携帯電話の使用「指針」による混乱が生じないよう日医が求める

「医療機関における携帯電話等の使用に関する指針(案)」及び「医療機関における携帯電話等の使用に関する報告書(案)」に対する意見(7/23)《日本医師会》
発信元:日本医師会   カテゴリ: 医薬品・医療機器
 日本医師会は7月23日の定例記者会見で、「医療機関における携帯電話等の使用に関する指針(案)」および「医療機関における携帯電話等の使用に関する報告書(案)」に対する意見を表明した。 指針案(報告書案はその詳細)は電波環境協議会が定めた。同協議会は、電波による電子機器などへの障害を防止・除去するための対策を協議するため、学識経験者や関係省庁、業界団体などが構成する協議体で、厚生労働省や総務省も参加し・・・

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2014年07月15日(火)

注目の記事 医療安全] 人工呼吸器の配管接続忘れ、装着・再装着時の作動確認呼びかけ

医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.92(7/15)《日本医療機能評価機構》
発信元:日本医療機能評価機構   カテゴリ: 医療提供体制 医薬品・医療機器
 日本医療機能評価機構は7月15日に、医療安全情報No.92を公表した。 今回は「人工呼吸器の配管の接続忘れ」について紹介されている。 「医療ガス配管設備のアウトレットにホースアセンブリを接続していない人工呼吸器を装着したため、患者に影響があった」事例が2011年1月から2014年5月までに4件報告されている(p1参照)。 ある事例では、血液透析終了後、自発呼吸用人工鼻に酸素3Lを投与しながら、装着していない人工呼・・・

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