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2015年03月13日(金) ［医療安全］ 2014年の安全情報について改めて注意を喚起　評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.100（3／13）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器 医学・薬学

　公益財団法人日本医療機能評価機構（JCQHC）は3月13日、医療安全情報No.100で、「2014年に提供した医療安全情報」を公表し、医療事故に関し、改めて注意を喚起した(p1参照)。JCQHCは、医療機関の機能を学術的観点から評価し、明らかとなった問題点の改善を支援する第三者機関。医療機関からの医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を収集する事業を運営している。　今回、公表されたのは、医療安全情報No.86～No.97の情報。具・・・

2015年03月07日(土) ［医療安全］終末期判断、臨床倫理の重要性訴え　医療事故・紛争対応研究会

医療事故・紛争対応研究会年次カンファレンス（第9回　3／7）《医療事故・紛争対応研究会》: 発信元：医療事故・紛争対応研究会　　カテゴリ： 医療提供体制 医学・薬学

　医療事故・紛争対応研究会は3月7日、神奈川県横浜市で「年次カンファレンス」を開催し、臨床倫理や院内事故調査制度に関する取り組みと課題を確認した。研究会は2005年に設立し、安全・安心な医療確保に貢献するため、講座などを通じて医療事故・紛争・苦情の問題をはじめ医療倫理や医療システムの問題に取り組んでいる。　医師や看護師、医療事務職員など約600人が参加。特別講演では臨床倫理に関して、慶應義塾大学大学院の前・・・

2015年02月25日(水) ［医療安全］定義・報告など主な論点を討議　医療事故調査制度検討会

医療事故調査制度の施行に係る検討会（第6回　2／25）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革

　厚生労働省は2月25日、「医療事故調査制度の施行に係る検討会」を開催し、前回に引き続き、主な論点について討議した。医療事故調査制度は、医療事故の再発防止を目的として、2014年6月に成立した改正医療法で制度化され、2015年10月1日に施行される。具体的には、次の各項目が討議の対象となっている。　（1）医療機関が行う医療事故調査（調査方法、遺族への説明、センターへの報告）(p6～p13参照)、（2）医療事故調査・支・・・

2015年02月16日(月) ［医療安全］胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違えに注意喚起　評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.99（2／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医学・薬学

　日本医療機能評価機構は2月16日、医療安全情報No.99で、「胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え」を公表。2011年1月1日～2014年12月31日に、胸腔ドレーンの挿入または胸腔穿刺の際、左右を取り違えた事例が8件、報告されている(p1～p2参照)。発生した医療機関では、（1）患者名・穿刺の位置・処置時の体位を確認（2）処置直前に画像を見て、穿刺予定位置と照合─などの取り組みを実施している(p2参照)。・・・

2015年02月05日(木) ［医療安全］調査方法や遺族への報告事項を提示　医療事故調査制度検討会

医療事故調査制度の施行に係る検討会（第5回　2／5）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革

　厚生労働省は2月5日、「医療事故調査制度の施行に係る検討会」を開き、これまでの議論をふまえた論点が整理された。医療事故調査制度は、医療事故の再発防止を目的として、2014年6月に成立した改正医療法で制度化され、2015年10月1日に施行される。医療機関で予期しない死亡事故が発生した場合、医療機関は遺族に説明するとともに、医療事故調査・支援センターに報告し、さらに、院内調査を実施し、結果を遺族や同センターに説明・・・

2015年02月05日(木) ［医療安全］これまでの論点を整理　医療事故調査制度検討会

医療事故調査制度の施行に係る検討会（第5回　2／5）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革

　厚生労働省は2月5日、「医療事故調査制度の施行に係る検討会」を開いた。これまでの議論をふまえた論点が整理され、医療機関が行う医療事故調査(p6～p13参照)、医療事故調査・支援センターが行う調査(p14～p21参照)、医療事故の定義(p22～p31参照)、医療事故発生時の報告(p32～p39参照)などに関する事項が提示された。　医療事故調査制度は、医療事故の再発防止を目的とし、施行は2015年10月。厚労省は2014年10・・・

2015年02月02日(月) ［感染症対策］アウトブレイク対応の事例報告　院内感染会議

院内感染対策中央会議（第12回　2／2）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局地域医療計画課　　カテゴリ： 医療提供体制 医学・薬学

　厚生労働省は2月2日、「院内感染対策中央会議」を開催し、（1）感染制御の強化(p4～p41参照)、（2）抗菌薬の適正使用(p42～p45参照)、（3）サーベイランスの強化(p46～p47参照)―などを議論した。　（1）では、国立感染症研究所が日本・海外での耐性菌の疫学的状況を報告。バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）の分離率は、米国79.4％、欧州8.9％、韓国25.9～41.7％、日本0.7％（判定基準：VCM≧32μg／ml，CLSI）・1.4・・・

2015年01月29日(木) ［医療安全］ 4医薬品の「重要な副作用」情報　厚労省

医薬品・医療機器等安全性情報No.320（1／29）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は1月29日、医薬品・医療機器等安全性情報No.320で、重要な副作用に関する情報を公表した。対象は、（1）抗悪性腫瘍剤「カバジタキセルアセトン付加物」(p16参照)、（2）糖尿病用剤「SGLT 2阻害剤」(p17～p21参照)、（3）乾燥弱毒生おたふくかぜワクチン(p22～p23参照)、（4）抗てんかん剤「レベチラセタム」(p24～p25参照)。　（1）では、重篤な骨髄抑制が高頻度に表われるとして、発熱性好中球減・・・

2015年01月15日(木) ［医療安全］カリウム製剤の投与方法間違いに注意喚起　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.98（1／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は1月15日、医療安全情報No.98で、「カリウム製剤の投与方法間違い」を公表。2011年1月1日～2014年11月30日に、急速静注禁止のカリウム製剤を、静脈ラインから急速静注した事例が5件、報告されている(p1～p2参照)。発生した医療機関では、（1）投与指示を守る（2）製剤と一緒に「急速静注禁止」の注意喚起の紙を入れる（3）使用時、注射器に吸い取らない─などの取り組みを実施している(p2参照)。・・・

2015年01月14日(水) ［医療安全］省令・通知事項の修正案を議論　医療事故調査制度検討会

医療事故調査制度の施行に係る検討会（第4回　1／14）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革

　厚生労働省は1月14日、「医療事故調査制度の施行に係る検討会」を開催した。医療事故調査制度は、2014年6月に成立した改正医療法で制度化され、2015年10月1日に施行される。　4回目の今回は、これまでの議論をふまえた論点が整理され、提示され、（1）医療事故の定義(p6～p13参照)、（2）医療機関が行う医療事故調査(p14～p20参照)、（3）医療事故調査・支援センターが行う調査(p21～p25参照)―を議題とし、省令・通・・・

2014年12月25日(木) ［医療安全］ 2014年7～9月の医療事故は755件、死亡事例5.0％　評価機構

医療事故情報収集等事業第39回報告書（平成26年7月～9月）（12／25 ）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は12月25日、医療事故情報収集等事業の第39回報告書を発表した。2014年7月～9月に報告を受けた医療事故は755件(p47参照)。　事故の程度では、死亡が5.0％（38件）、障害残存の可能性の高いものが11.5％（87件）となっている。(p56参照)。また、事故概要別では「療養上の世話」41.5％、「治療・処置」22.5％、「薬剤」7.0％、「ドレーン・チューブ」6.5％、「検査」5.2％だった(p56参照)。・・・

2014年12月17日(水) ［医療安全］ 2014年度前期の医療機器不具合1万4,851件　安全対策部会

薬事・食品衛生審議会医療機器・再生医療等製品安全対策部会（12／17）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は12月17日、薬事・食品衛生審議会の「医療機器・再生医療等製品安全対策部会」を開催した。今回は、「医療機器の不具合等報告」(p7～p32参照)(p64～p296参照)を中心に報告事項があった。　報告によると、2014年度前期（4月～9月）における不具合報告総件数は、1万4,851件（国内報告7,252件、外国報告7,599件）と、2013年度後期（10月～翌3月）にくらべて1,987件増加した(p7～p8参照)。　内訳は、（1）画・・・

2014年12月17日(水) ［医療安全］運営規定案や大綱案を提起　過労死等防止対策協議会

過労死等防止対策推進協議会（第1回　12／17）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省労働基準局総務課　　カテゴリ： その他

　厚生労働省は12月17日、「過労死等防止対策推進協議会」の初会合を開き、過労死等防止対策推進協議会令（平成26年政令第340号）に基づいて、協議会の運営規定案を示した。原則として会議を公開することなどを定めている(p4参照)。ほかに、「過労死等の防止のための対策に関する大綱」案(p5参照)などが提起された。・・・

2014年12月11日(木) ［医療安全］報告事項や調査に関する論点整理　医療事故調査制度検討会

医療事故調査制度の施行に係る検討会（第3回　12／11）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革

　厚生労働省は12月11日、「医療事故調査制度の施行に係る検討会」を開催した。医療事故調査制度は、医療事故の再発防止を目的として、2014年6月に成立した改正医療法で制度化され、2015年10月1日に施行される。医療機関で予期しない死亡事故が発生した場合、医療機関は遺族に説明するとともに、医療事故調査・支援センターに報告し、さらに、院内調査を実施し、結果を遺族や同センターに説明しなければならない。　3回目となる今・・・

2014年12月11日(木) ［医療安全］これまでの論点を整理して提示　医療事故調査制度検討会

医療事故調査制度の施行に係る検討会（第3回　12／11）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革

　厚生労働省は12月11日、「医療事故調査制度の施行に係る検討会」を開いた。取りまとめが予定される2015年2月に向け、これまでの議論をふまえた論点が整理され、医療事故発生時の報告(p5～p10参照)や医療機関が行う医療事故調査(p11～p16参照)―などの事項が提示された。　医療事故調査制度は、医療事故の再発防止を目的とし、施行は2015年10月。厚労省は10月から、ホームページで「制度の概要」と「Q＆A」集を公表してい・・・

2014年11月26日(水) ［医療安全］関連省令などのイメージを提示　医療事故調査制度検討会

医療事故調査制度の施行に係る検討会（第2回　11／26）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革

　厚生労働省は11月26日、「医療事故調査制度の施行に係る検討会」を開催し、医療機関と医療事故調査・支援センター（第三者機関）の関係などについて、省令や通知で定めるための論点が、厚労省から示された(p6～p25参照)。　医療事故調査制度は、医療事故の再発防止を目的として、2014年6月に成立した改正医療法で制度化され、2015年10月1日に施行される。医療機関で予期しない死亡事故が発生した場合、医療機関は遺族に説明・・・

2014年11月23日(日) ［医療安全］ 11月23日～29日は医療安全推進週間　日本看護協会

医療安全週間（11／23）《日本看護協会》: 発信元：日本看護協会　　カテゴリ： 医療提供体制

　すべての医療関係者が協働して医療安全に取り組むために厚生労働省が設けた「医療安全推進週間」は、2014年度は11月23日～29日に実施され、日本看護協会も参画する。日看協ホームページに特設欄（http://www.nurse.or.jp/anzenshukan/）が設けられたほか、リーフレット(p1参照)も発行されている。・・・

2014年11月17日(月) ［医療安全］インスリン注入器の取り違えに注意喚起　日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.96（11／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は11月17日、医療安全情報No.96を公表し、「インスリン注入器の取り違え」について、2011年1月1日～2014年9月30日に、注入器を使用して患者に投与する際、別の患者の注入器と取り違えた事例2件を紹介(p1～p2参照)。発生した医療機関では、（1）注入器本体に患者の氏名を記載、（2）投与前に氏名、注入器、注射指示書を必ず確認─する取り組み等を実施している(p2参照)。・・・

2014年11月14日(金) ［医療安全］取りまとめは2015年2月に　医療事故調査制度の施行に係る検討会

医療事故調査制度の施行に係る検討会（第1回　11／14）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療制度改革 医療提供体制

　厚生労働省は11月14日、「医療事故調査制度の施行に係る検討会」の初会合を開いた。　医療事故調査制度は、医療事故の再発防止を目的として、2014年6月に成立した改正医療法で制度化され、2015年10月1日に施行される。医療機関で予期しない死亡事故が発生した場合、医療機関は遺族に説明するとともに、医療事故調査・支援センター（第三者機関）に報告し、さらに、院内調査を実施し、結果を遺族や同センターに説明しなければなら・・・

2014年11月14日(金) ［医療安全］ロキソニンSのリスク区分などを討議　医薬品等安全対策部会

薬事・食品衛生審議会医薬品等安全対策部会（11／14）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は11月14日、薬事・食品衛生審議会の「医薬品等安全対策部会」を開催。一般用医薬品である、解熱鎮痛薬「ロキソプロフェンナトリウム水和物」（販売名：ロキソニンS）のリスク区分(p7～p66参照)などについて討議した。・・・

2014年11月14日(金) ［医療安全］再発防止に向けて　医療事故調査制度の施行に係る検討会

医療事故調査制度の施行に係る検討会（第1回　11／14）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療制度改革 医療提供体制

　厚生労働省は11月14日、「医療事故調査制度の施行に係る検討会」の初会合を開いた。　医療事故調査制度は、医療事故の再発防止を目的として、2014年6月に成立した改正医療法で制度化された。施行は、2015年10月1日。医療機関で予期しない死亡事故が発生した場合、医療機関は遺族に説明するとともに、医療事故調査・支援センターに報告する。さらに、院内調査を実施して結果を遺族に説明し、同センターに報告しなければならない。・・・

2014年10月24日(金) ［医療安全］ C型慢性肝炎治療薬「ソブリアード」で死亡例、厚労省が注意喚起

C型慢性肝炎治療薬「ソブリアードカプセル 100mg」に関し安全性速報（ブルーレター）を発出しました（10／24）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は10月24日に、「C型慢性肝炎治療薬『ソブリアードカプセル 100mg』に関する安全性速報（ブルーレター）」を発出した。　ヤンセンファーマ社の『ソブリアードカプセル 100mg』（C型慢性肝炎治療薬）について、本製剤との因果関係が否定できない高ビリルビン血症に関連した国内死亡例が報告されている。　これを受け、厚労省は安全性速報(p3～p6参照)を発出するとともに、「使用上の注意」の改訂(p8～p10参照)・・・

2014年10月23日(木) ［医療安全］ 27年10月の医療事故調査制度に向け、西澤研究班が議論整理公表

平成26年度厚生労働科学研究費補助金地域医療基盤開発推進研究事業「診療行為に関連した死亡の調査の手法に関する研究班」議論の整理（10／23）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革

　厚生労働省は10月23日に、平成26年度厚生労働科学研究費補助金地域医療基盤開発推進研究事業「診療行為に関連した死亡の調査の手法に関する研究班」議論の整理を公表した。　今年（平成26年）6月に成立した医療介護総合確保推進法には、「医療事故調査制度」が盛込まれている（平成27年10月1日施行）。　これは、医療事故が発生した医療機関が自ら院内調査を行い、その調査報告を民間の第三者機関（医療事故調査・支援センター・・・

2014年10月23日(木) ［看護］「橈骨動脈ラインの確保」等6行為を特定行為とすること決める

医道審議会保健師助産師看護師分科会看護師特定行為・研修部会（第3回　10／23）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局看護課　　カテゴリ：看護 医療提供体制 医療制度改革

　厚生労働省は10月23日に、医道審議会・保健師助産師看護師分科会の「看護師特定行為・研修部会」を開催した。　この日は、特定行為や、特定行為研修の内容等について議論を行った。　前回（10月2日）会合では、これまでに特定行為に位置づけるとする方向で議論が進んでいた41行為のうち、12の行為について「特に検討が必要」と整理された(p2参照)(p15～p17参照)。　この日は、上記12行為のうち次の6行為を特定行為に位・・・

2014年10月16日(木) ［医療安全］医療事故調査制度についてHPで説明　厚労省

医療事故調査制度について（10／16）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療制度改革

　厚生労働省は10月16日に、「医療事故調査制度について」をホームページで公表した。この制度は、平成26年6月18日に成立した、改正医療法に盛込まれたもので、平成27年10月1日に施行される。医療事故が発生した医療機関で院内調査を行い、その調査報告を民間の第三者機関（医療事故調査・支援センター）が収集・分析することで再発防止につなげることを目的としている。　今回、厚労省が公表した内容は、改正後の医療法（抄）を含・・・

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