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2015年10月15日(木) ［医療安全］電気メスによる薬剤引火の注意呼びかけ　評価機構

医療安全情報　No.107（10／15）《公益財団法人日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は10月15日、医療安全情報No.107で、「電気メスによる薬剤の引火（第2報）」に関して公表した。　医療安全情報No.34（2009年9月）で「電気メスによる薬剤の引火」を情報提供した後、5年11カ月の間（2009年8月1日～2015年7月31日）に類似の事例が8件報告されている。そのため、評価機構は再度、注意を呼びかけている(p1参照)。　具体的には、電気メスで引火した薬剤（0.5％ヘキザックアルコール液など・・・

2015年10月14日(水) ［医療安全］海外死亡事故報告を鑑みカテーテルガイドワイヤ自主回収

医療機器自主回収のお知らせ（クラスⅠ）（10／14）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局監視指導・麻薬対策課、安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は10月14日、ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社が輸入したアテローム切除アブレーション式血管形成術用カテーテル（心臓・中心循環系用カテーテルガイドワイヤ）を自主回収することを公表した。製品名は「ロータブレーター」で、回収分類は、製品の使用などが重篤な健康被害・死亡の原因となりうる「クラスI」。　当該医療機器の構成品であるガイドワイヤの一部であるコアワイヤが離断するという事象が・・・

2015年09月24日(木) ［医療安全］ 2015年4月～6月の医療事故報告件数は836件　評価機構

医療事故情報収集等事業第42回報告書（2015年4月～6月）（9／24）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 医療提供体制 医学・薬学

　中立的・科学的な第三者機関である公益財団法人日本医療機能評価機構は9月24日、2015年4月～6月における「医療事故情報収集等事業」の報告書(p1～p193参照)を公表、この期間に報告された医療事故は836件(p6参照)(p52参照)で、1～6月の累計では1,856件となった(p52参照)。　この事業は、医療事故の発生予防・再発防止のために、厚生労働大臣の登録を受けた「登録分析機関」（現在は日本医療機能評価機構）・・・

2015年09月24日(木) ［新型インフル］ 11月1日に新型インフルの研修会を開催　厚労省

平成27年度新型インフルエンザの診療と対策に関する研修これだけは知っておきたい新型インフルエンザの基礎知識（9／24）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省健康局結核感染症課新型インフルエンザ対策推進室　　カテゴリ： 新型インフル 医療提供体制 保健・健康

　厚生労働省は11月1日、2015年度の「新型インフルエンザの診療と対策に関する研修会」を開催する。詳しい日時は、11月1日（日）13時～16時。会場は、イイノホール＆カンファレンスセンター（東京都千代田区内幸町）(p1参照)。対象は、新型インフルエンザの診療に従事する医療従事者など。事前申し込み制で、受講希望者は、厚労省のホームページから申し込む。定員（500人）に達し次第、締め切り。なお参加者には、日本呼吸・・・

2015年09月16日(水) ［改定速報］基本方針策定へ医療提供体制改革の観点から意見　医療部会1

社会保障審議会医療部会（第40回　9／16）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 28年度改定 医療制度改革 医療保険

　厚生労働省は9月16日、社会保障審議会の「医療部会」を開催し、「次期（2016年度）診療報酬改定の基本方針」を検討した。医療部会で主に議論する「医療提供体制改革の観点からの主な論点のたたき台」として、基本方針の骨子となる、（1）医療需要の変化への対応、（2）医療従事者の確保、（3）質の高い医療の効率的な提供、（4）医薬品・医療機器の産業振興―の4点が示されている(p7～p8参照)。　まず、委員からは、医療部会・・・

2015年09月16日(水) ［改定速報］次期診療報酬改定の基本方針を医療部会でも検討　医療部会

社会保障審議会医療部会（第40回　9／16）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 28年度改定 医療提供体制 医療保険

　厚生労働省は9月16日、社会保障審議会の「医療部会」を開催し、「次期（2016年度）診療報酬改定の基本方針」を検討した。9月11日の社会保障審議会「医療保険部会」に続き、厚労省は基本方針に関して委員から意見を募っている。　今回、基本方針に関して、新たに「医療提供体制改革の観点からの主な論点（たたき台）」が示され、（1）医療需要の変化への対応、（2）医療従事者の確保、（3）質の高い医療の効率的な提供、（4）医薬・・・

2015年09月15日(火) ［医療安全］防災設備整備事例に関する調査の仕様書案を提示　文科省

国立大学附属病院施設の防災機能強化に関する検討会（第2回　9／15）《文部科学省》: 発信元：文部科学省文教施設企画部計画課整備計画室　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革

　文部科学省は9月15日、「国立大学附属病院施設の防災機能強化に関する検討会」を開催した。国立大学附属病院は、大規模災害時には電気・水の確保など医療継続のための防災機能強化が重要な課題。この検討会では、附属病院の機能・役割や地域性などをふまえて、救命搬送のための動線確保など防災機能強化や、自家発電・受水槽・排水などの基幹設備整備の考え方について検討する。実施期間は、2015年7月17日から2017年3月31日まで&・・・

2015年09月15日(火) ［医療安全］医療事故予防マニュアルの改訂最終案　東京都

平成27年度都立病院医療安全推進委員会会議次第（平成27年度　第2回　9／15）《東京都》: 発信元：東京都福祉保健局　　カテゴリ： 医療提供体制

　東京都は9月15日、「都立病院医療安全推進委員会」を開催し、医療事故予防マニュアル「医療事故が起きたら」の改訂最終案を提示した。このマニュアルは、2000年12月に作成され、2008年9月の改訂でフロー図の充実などをはかっている。今回の改訂では、2015年10月施行の医療事故調査制度を反映させる(p9～p127参照)。　医療事故調査制度とは、医療法の改正（2014年6月18日成立）に盛り込まれた制度で、医療事故が発生した医療・・・

2015年09月15日(火) ［医療安全］小児の薬剤の調製間違いに注意呼びかけ　評価機構

医療安全情報　No.106（9／15）《公益財団法人日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月15日、医療安全情報No.106で、「小児の薬剤の調製間違い」に関して公表した。2012年1月1日～2015年7月31日に、小児に正しい処方が出ていたものの、薬剤の調製を間違え過量投与した事例などが5件報告されている(p1参照)。　具体的には、「0カ月の患児に『バンコマイシン40mg＋生食5mL 5mL／h 1日3回』の投与の指示を受けた看護師が正しくは1g＝1,000mgのところ、『1g＝100mg』と思い込み暗算して・・・

2015年09月11日(金) ［医療安全］医療機関の電波利用手引書を2016年3月に策定　総務省

医療機関における電波利用の推進に関する検討の開始（9／11）《総務省》: 発信元：総務省総合通信基盤局電波部電波環境課生体電磁環境係　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 医療提供体制

　総務省は9月14日付で、電波環境協議会に「医療機関における電波利用推進部会」を設置し、厚生労働省とともに議論に貢献していくことを発表した(p1参照)。同協議会は、電波による電子機器などへの障害を防止・除去するための対策を協議するため、学識経験者や関係省庁、業界団体などが構成する協議体で、厚労省・総務省のほか、経済産業省や国土交通省も参加している。9月11日に発表した。　総務省は、医療事故につながるこ・・・

2015年09月02日(水) ［医療安全］医療事故発生時マニュアルとして「調査報告書」例を示す　日医

医療事故調査制度における医師会の役割についてII ～院内事故調査の手順と医師会による支援の実際～（9／2）《日本医師会》: 発信元：全日本病院協会　　カテゴリ： 医療制度改革 医療提供体制

　日本医師会（日医）は9月2日、「医療事故調査制度における医師会の役割について」(p1～p54参照)を発表した。日医・医療安全対策委員会が4月に公表した中間的な取りまとめに続く、第2次中間答申となる。最大の目的は、医療事故調査制度を支える支援団体としての活動に活用できる、「具体的なマニュアル」を提供すること(p5参照)であり、巻末には、先行的に取り組んでいる都道府県医師会の具体例を盛り込んだ、事故調査・・・

2015年08月28日(金) ［医療安全］単回使用機器の再使用禁止を伝える通知を改めて発出　厚労省

単回使用医療機器の取扱い等の再周知について（8／28）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局地域医療計画課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 医療提供体制

　厚生労働省は8月28日、「単回使用医療機器（医療用具）の取り扱いなどの再周知」に関する8月27日付の通知（医政発0827第15号）(p2参照)を、各都道府県などに発出したことを発表した(p1参照)。　厚労省によると、「単回使用医療機器（医療用具）の取り扱いなどの再周知について（2014年6月19日付・医政発0619第2号）」にもとづく関連通知の遵守を、関係者に呼びかけてきたが、今般、添付文書に「再使用禁止」と明記さ・・・

2015年08月27日(木) ［医療安全］ 2014年の「医療事故情報収集等事業の年報」を公表　評価機構

医療事故情報収集等事業平成26年年報（8／27）《日本医療機能評価機構》: 発信元：全日本病院協会　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器 医学・薬学

　中立的・科学的な第三者機関である公益財団法人日本医療機能評価機構（評価機構）は8月27日、2014年の「医療事故情報収集等事業の年報」(p1～p595参照)を公表した。2014年1～12月に報告を受けた、医療事故情報(p65～p145参照)は3,194件（前年比145件増）。同様に、ヒヤリ・ハット事例(p146～p174参照)のうち、発生件数は72万4,241件（同11万5,159件増）、事例情報は2万9,736事例（同55事例減）だった・・・

2015年08月17日(月) ［医療安全］医療事故調第三者機関に日本医療安全調査機構を指定　厚労大臣

医療事故調査制度における第三者機関の指定について（8／17）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療制度改革

　厚生労働省は8月17日、医療事故調査制度の第三者機関に「一般社団法人日本医療安全調査機構」を指定したと官報公示した。　医療事故調査制度は、2014年6月成立の改正医療法に盛り込まれ、2015年10月1日に施行される。医療事故が発生した医療機関で院内調査を行い、その報告を民間の第三者機関である「医療事故調査・支援センター」が収集・分析して再発防止につなげるもの。厚生労働大臣が一般社団法人・一般財団法人を申請によ・・・

2015年08月17日(月) ［医療安全］三方活栓の開閉の忘れに注意喚起　評価機構

医療安全情報　No.105（8／17）《公益財団法人日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月17日、医療安全情報No.105で、「三方活栓の開閉忘れ」に関して公表した。2011年1月1日～2015年6月30日に、カテーテル・チューブの三方活栓の開放や閉鎖を忘れたため、薬剤が無投与となったり、血液が逆流した事例などが14件報告されている(p1参照)。　具体的には、「ヒューマリンR調整液を投与する際、三方活栓を開放しないままシリンジポンプの開始ボタンを押したため、投与されていなかった」・・・

2015年08月05日(水) ［医療安全］国立大学附属病院の防災機能強化に向けて初会合　文科省

国立大学附属病院施設の防災機能強化に関する検討会（第1回　8／5）《文部科学省》: 発信元：文部科学省大臣官房文教施設企画部計画課　　カテゴリ： 医療制度改革 医療提供体制

　文部科学省は8月5日、「国立大学附属病院施設の防災機能強化に関する検討会」の初会合を開催した。大規模災害時に拠点病院になる国立大学附属病院は、医療継続のための防災機能強化が重要な課題になっており、検討会は附属病院の機能・役割や地域性などをふまえ、「防災機能強化（救命搬送のための動線確保等）」、「基幹設備整備（自家発電設備、受水槽設備、排水設備等）」などの考え方に関して有識者会議を設置して議論する。・・・

2015年08月04日(火) ［医療安全］医療事故の発生で許容レベル以下を目指す基本方針　評価機構

「病院機能評価における医療安全に関する基本方針」について（8／4）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器 医学・薬学

　中立的・科学的な第三者機関である公益財団法人日本医療機能評価機構（評価機構：井原哲夫理事長）は8月4日、医療安全に対する考え方と、認定病院における重大な医療事故への対応方針を明確にすることを目的として、「病院機能評価における医療安全に関する基本方針」(p1参照)を発表した。　評価機構は、医療事故の発生予防・再発防止のために、厚生労働大臣の登録を受けた「登録分析機関」であり、「医療事故情報収集等事・・・

2015年07月27日(月) ［医療安全］病院機能評価・医療事故情報収集などの事業を紹介　評価機構

『日本医療機能評価機構の取り組み2015』 ―継続的な医療の質と安全の向上のために―（7／27）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 医療提供体制 医学・薬学

　中立的・科学的な第三者機関である公益財団法人日本医療機能評価機構（井原哲夫代表理事・理事長）は7月27日、冊子『日本医療機能評価機構の取り組み2015』(p1～p24参照)を公表し、事業内容や担当部署などについて情報発信した。　同評価機構は、1995年7月27日、「医療機関に対する第三者評価の実施と、質の高い医療を提供していくための支援」を目的として発足した。2015年は創立20周年にあたる。主要事業は病院機能評価で・・・

2015年07月15日(水) ［医療安全］腫瘍用薬処方時の体重間違いに注意喚起　評価機構

医療安全情報　No.104（7／15）《公益財団法人日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月15日、医療安全情報No.104で、「腫瘍用薬処方時の体重間違い」に関して公表した。2011年1月1日～2015年5月31日に、腫瘍用薬を処方する際、患者の体重を正しく入力しなかったため、過量に投与された事例が4件報告されている(p1～p2参照)。　具体的には、「患者A（1歳）」にオンコビン注射用の処方を行う際、「参照した患者B（3歳）」の体重と身長で計量した薬剤量「オンコビン注射用1mg」を、そのま・・・

2015年07月03日(金) ［保健師］ 7月25日に「保健師業務説明会」を開催　東京都

東京都保健師業務説明会を開催します！～地域を守り、コーディネートする東京都保健師の魅力を発信～（7／3）《東京都》: 発信元：東京都福祉保健局　　カテゴリ：看護 保健・健康 予算・人事等

　東京都は7月25日、「保健師業務説明会」を開催する。保健師は、保健師助産師看護師法により、「厚生労働大臣の免許を受けて、保健師の名称を用いて、保健指導に従事することを業とする者」とされている国家資格。都によると、都の保健師は、「地域を守り、健康なまちづくりを進める」ため、多摩・島しょ地域の保健所を中心に、精神・難病・感染症・医療安全対策などの専門的業務に従事しているという(p1参照)。　説明会の・・・

2015年07月03日(金) ［医療安全］ 2014年度後期の医療機器不具合報告は1万5,767件　安全対策部会

薬事・食品衛生審議会医療機器・再生医療等製品安全対策部会（平成27年度第1回　7／3）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 医療提供体制 調査・統計

　厚生労働省は7月3日、薬事・食品衛生審議会の「医療機器・再生医療等製品安全対策部会」を開き、「医療機器・再生医療等製品の不具合等報告」(p24～p44参照)を中心に報告事項があった。この報告は、医薬品医療機器等法第68条12の規定にもとづいており、今回の報告は、2014年10月1日～2015年3月31日までの6カ月間（2014年度後期）に関するもの(p24参照)。　今回の不具合報告によると、2014年度後期における不具合報告総・・・

2015年06月25日(木) ［医療安全］ 2015年1月～3月の医療事故は1,020件で死亡は9.1％　評価機構

医療事故情報収集等事業第41回報告書（2015年1月～3月）（6／25）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 医療提供体制 医学・薬学

　中立的・科学的な第三者機関である公益財団法人日本医療機能評価機構は6月25日、2015年1月～3月における「医療事故情報収集等事業」の報告書を公表、この期間に報告された医療事故は1,020件(p49参照)だった。　この事業は、医療事故の発生予防・再発防止のために、厚生労働大臣の登録を受けた「登録分析機関」（現在は日本医療機能評価機構）が、医療事故などの事案に関する情報を収集し、総合的に分析したうえで情報提供・・・

2015年06月15日(月) ［医療安全］ 2014年に生じた医療安全情報の再発事例を紹介　評価機構

医療安全情報　No.103（6／15）《公益財団法人日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月15日、医療安全情報No.103で、「2011年から2013年に提供した医療安全情報」に関して公表した。2011年以降の医療安全情報のうち再発・類似例が2014年の1年間に5件以上報告された事例を掲載している(p1参照)。　たとえば、「電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷」の事例は、医師が術野近くに置いていたガーゼの下に電気メスがあることに気付かず、手を置き電気メスが作動して患者の左踵に5・・・

2015年06月12日(金) ［医療安全］倫理審査委の認定制度の要件の検討結果報告　厚労省研究班

厚生労働科学研究費補助金（医療技術実用化総合研究事業（臨床研究・治験推進研究事業））総合研究報告書倫理審査委員会の認定制度と要件に関する検討（6／12 ）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省　　カテゴリ： 医療制度改革 医療提供体制

　厚生労働省は6月12日、「倫理審査委員会の認定制度と要件に関する検討」に関する報告書を公表した。2014年度厚生労働科学研究費補助金による研究で、「臨床研究・治験活性化5カ年計画2012」とそのアクションプランで求められている倫理審査委員会の認定制度導入に関する制度設計・認定要件を検討して、報告している。　5カ年計画は今後の日本の臨床研究・治験の目指すべき方向性を策定したもので、中長期的に「倫理審査委員会の・・・

2015年06月10日(水) ［医療安全］特定機能病院検査の重点目的はガバナンスの実態把握　厚労省TF

大学附属病院等の医療安全確保に関するタスクフォース（第2回　6／10）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局地域医療計画課　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革 医薬品・医療機器

　厚生労働省は6月10日、「大学附属病院等の医療安全確保に関するタスクフォース（TF）」を開き、6月から3カ月間をめどに実施される、「特定機能病院に対する集中検査項目」の具体像を中心に討議した。　このTFは、医療安全に関する重大な事案が大学病院などで相次いで発生していることをふまえ、大学病院・先進的な医療を行う病院（特定機能病院）に対する集中立ち入り検査などを通じて、特定機能病院の承認要件の見直しなどを実・・・

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