参考２

労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト（2023 年度改訂版）
記入者
記入年月日
年

月

日

このチェックリストは、労働者の仕事による疲労蓄積を、自覚症状と勤務の状況から判定するものです。

１．最近１か月間の自覚症状 各質問に対し、最も当てはまる項目の□に✓を付けてください。

1. イライラする
□ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
2. 不安だ
□ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
3. 落ち着かない
□ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
4. ゆううつだ
□ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
5. よく眠れない
□ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
6. 体の調子が悪い
□ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
7. 物事に集中できない
□ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
8. することに間違いが多い
□ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
9. 仕事中、強い眠気に襲われる
□ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
10. やる気が出ない
□ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
11. へとへとだ（運動後を除く）★１ □ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
12. 朝、起きた時、ぐったりした疲れ
□ ほとんどない (0) □ 時々ある (1)
を感じる
13. 以前とくらべて、疲れやすい
□ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
14. 食欲がないと感じる
□ ほとんどない (0)
□ 時々ある (1)
＜自覚症状の評価＞ 各々の答えの（ ）内の数字を全て加算して下さい。
合計

Ⅰ

０－２点

Ⅱ

３－７点

Ⅲ

□ よくある (3)
□ よくある (3)
□ よくある (3)
□ よくある (3)
□ よくある (3)
□ よくある (3)
□ よくある (3)
□ よくある (3)
□ よくある (3)
□ よくある (3)
□ よくある (3)
□ よくある (3)
□ よくある (3)
□ よくある (3)
点

８－14 点

Ⅳ

15 点以上

２．最近１か月間の勤務の状況 各質問に対し、最も当てはまる項目の□に✓を付けてください。
1. １か月間の労働時間（時間外・休
日労働時間を含む）
2. 不規則な勤務（予定の変更、突然
の仕事）
3. 出張に伴う負担（頻度・拘束時
間・時差等）
4. 深夜勤務に伴う負担 ★２
5. 休憩・仮眠の時間数及び施設
6. 仕事についての精神的負担
7. 仕事についての身体的負担 ★３
8. 職場・顧客等の人間関係による負
担
9. 時間内に処理しきれない仕事
10. 自分のペースでできない仕事
11. 勤務時間外でも仕事のことが気に
かかって仕方ない
12. 勤務日の睡眠時間
13. 終業時刻から次の始業時刻の間に
ある休息時間 ★４

□適当(0)

□多い (1)

□非常に多い (3)

□少ない (0)

□多い (1)

―

□ない又は小さい(0) □大きい (1)

―

□ない又は小さい(0)
□適切である (0)
□小さい(0)
□小さい(0)

□大きい (1)
□不適切である (1)
□大きい (1)
□大きい (1)

□非常に大きい(3)
―
□非常に大きい(3)
□非常に大きい(3)

□小さい(0)

□大きい (1)

□非常に大きい(3)

□少ない(0)
□少ない(0)

□多い (1)
□多い (1)

□非常に多い(3)
□非常に多い(3)

□ほとんどない(0)

□時々ある (1)

□よくある(3)

□十分(0)

□やや足りない (1)

□足りない(3)

□十分(0)

□やや足りない (1)

□足りない(3)

＜勤務の状況の評価＞ 各々の答えの（ ）内の数字を全て加算して下さい。合計

A

0点

B

１－５点

C

６－11 点

点

D

12 点以上