長時間労働医師面接指導結果及び意見書（事例４）
面接指導結果・面接指導実施医師意見
対象者氏名
勤務の状況
(労働時間、
労働時間以外の項目)

睡眠負債の状況

疲労の蓄積の状態

面接指導対象医師氏名
・労働時間

先月：95時間

所属

〇〇科

生年月日

●●●●年 ●●月 ●●日

今月：73時間

・宿日直は月１～２回、３日に１回はオンコール対応。
・担当患者の対応が重なったことによって時間外勤務増加、現在は落ち着いた状況に戻る。
(低) 0

1

2

3 （高）(本人報告･睡眠評価表)

1

2

3 （高）(労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト)

（特記事項）
(低) 0
（特記事項）
・問診により健康診断結果はおおむね問題なし。血圧は正常域。

その他の心身の状況

・睡眠負債は解消されている模様。 ・抑うつ、バーンアウトの徴候はみられない。
本人への指導内容 及び 管理者への意見（複数選択可・該当項目の左に○をつける）
就業上の措置は不要です
以下の心身の状況への対処が必要です（○で囲む）
専門医受診勧奨 ・ 面談を含む産業医連携 ・ その他（特記事項へ記載）
以下の勤務の状況への対処が必要です（○で囲む）
上司相談 ・ 面談を含む産業医連携 ・ その他（特記事項へ記載）

（特記事項）
診療の業務管理等について見直しが必要なところはないか、確認が必要。
事務部門と産業医で話し合いの場を設定してください。
場合によって診療科との相談や衛生委員会での報告等も考慮。

面接実施年月日
面接指導実施医師

●●●●年 ●●月
（所属）

●●日
（氏名）※署名等
面接指導実施医師氏名

面接指導実施医師は、この点線上まで記載した段階（管理者が「面接指導実施医師意見に基づく措置内容」を記
載する前）で、本書面を被面接医に渡してください。

面接指導実施医師意見に基づく措置内容（管理者及び事業者が記載）

※時間外・休日労働が月 155 時間を超えた被面接医には労働時間短縮のための措置が必要です。

確認欄（署名等）※提出を受けた医療機関で記載してください。
医療機関名
（管理者）

（事業者）

年

月

日