長時間労働医師面接指導結果及び意見書（事例１）
面接指導結果・面接指導実施医師意見
対象者氏名

面接指導対象医師氏名

所属

〇〇科

生年月日

●●●●年 ●●月 ●●日

勤務の状況
(労働時間、

今月は通常より急患が多く、全体的に多忙であった。来月以降の見通しは不明。

労働時間以外の項目)

睡眠負債の状況

(低) 0

1

2

3 （高）(本人報告･睡眠評価表)

（特記事項）週に1-2日や宿日直時は睡眠時間が5時間程度になることがごくまれにある。それ以外は6
時間以上の睡眠を確保できている。

疲労の蓄積の状態

(低) 0

1

2

3 （高）(労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト)

（特記事項）

宿日直明けは午前中で帰宅できている。効率の低下やミスの増加等もない。

・症状・所見なし。職場の支援もある。
その他の心身の状況
本人への指導内容 及び 管理者への意見（複数選択可・該当項目の左に○をつける）
就業上の措置は不要です
以下の心身の状況への対処が必要です（○で囲む）
専門医受診勧奨 ・ 面談を含む産業医連携 ・ その他（特記事項へ記載）
以下の勤務の状況への対処が必要です（○で囲む）
上司相談 ・ 面談を含む産業医連携 ・ その他（特記事項へ記載）
（特記事項）
なし

面接実施年月日
面接指導実施医師

●●●●年 ●●月
（所属）

●●日
（氏名）※署名等
面接指導実施医師氏名

面接指導実施医師は、この点線上まで記載した段階（管理者が「面接指導実施医師意見に基づく措置内容」を記
載する前）で、本書面を被面接医に渡してください。

面接指導実施医師意見に基づく措置内容（管理者及び事業者が記載）

年

確認欄（署名等）※提出を受けた医療機関で記載してください。
医療機関名
（管理者）

（事業者）

月

日