長時間労働医師面接指導結果及び意見書（事例５）
面接指導結果・面接指導実施医師意見
対象者氏名
勤務の状況
(労働時間、
労働時間以外の項目)

睡眠負債の状況

疲労の蓄積の状態

面接指導対象医師氏名
・労働時間

先月：98時間

所属

〇〇科

生年月日

●●●●年 ●●月 ●●日

今月：70時間

・日曜日は完全休日、宿日直は先月２回、外勤は日勤のみ。
・手技の際にパニックになった。上司同僚との関係は良好。家族は心配している。
(低) 0

1

（特記事項）
(低) 0

2

3 （高）(本人報告･睡眠評価表)

慢性睡眠負債あり、受診中
1

2

3 （高）(労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト)

（特記事項）
・問診により健康診断異常なし、入院歴なし。 ・頭痛、睡眠負債、神経のたかぶり、日中の注意散漫あり。

その他の心身の状況

・抑うつ、バーンアウト認めず。モチベーション、ワークエンゲージメントはあり。
本人への指導内容 及び 管理者への意見（複数選択可・該当項目の左に○をつける）
就業上の措置は不要です
以下の心身の状況への対処が必要です（○で囲む）
専門医受診勧奨 ・ 面談を含む産業医連携 ・ その他（特記事項へ記載）
以下の勤務の状況への対処が必要です（○で囲む）
上司相談 ・ 面談を含む産業医連携 ・ その他（特記事項へ記載）

（特記事項）
・心身の状況への対処として、主治医相談を勧める。また、必要に応じて就業について産業医と連携することが望ましい。
・勤務の状況への対処として、疲労蓄積により研修継続に支障があり、業務内容の量調整が必要である。

面接実施年月日
面接指導実施医師

●●●●年 ●●月
（所属）

●●日
（氏名）※署名等
面接指導実施医師氏名

面接指導実施医師は、この点線上まで記載した段階（管理者が「面接指導実施医師意見に基づく措置内容」を記
載する前）で、本書面を被面接医に渡してください。

面接指導実施医師意見に基づく措置内容（管理者及び事業者が記載）

※時間外・休日労働が月 155 時間を超えた被面接医には労働時間短縮のための措置が必要です。

確認欄（署名等）※提出を受けた医療機関で記載してください。
医療機関名
（管理者）

（事業者）

年

月

日