（症例 No.1）
1. 報告内容
(1) 事例
3歳（接種時）の男性。
2023年10月27日午後2時26分、Aクリニックにて、乾燥細胞培養日本脳炎ワク
チン1回目が接種された。接種前体温は36.5℃であった。接種後も普段どおりに
活気があった。午後9時、就寝した。午後10時50分、不機嫌及び39.4℃の発熱が
認められた。同時刻にアセトアミノフェンが挿肛され、最終生存確認となった。
明らかな痙攣は認められなかった。午後9時以降、搬送されるまでアセトアミノ
フェン以外の医薬品は使用されなかった。
10月28日午前0時20分頃、布団の上にて腹臥位で呼吸停止の状態で発見された。
周囲に吐瀉物は認められなかった。午前0時26分、救急要請された。午前0時36分、
救急隊が到着した。救急隊到着時は心肺停止（心静止）の状態であった。午前0時
51分、救急隊が出発し、搬送中に胸骨圧迫及びバッグバルブマスクによる用手換
気が行われた。午前1時8分、B病院に救急搬送された。B病院到着時、脈拍及び
自発呼吸は認められなかった。血圧測定不能であり、意識レベルはジャパン・
コーマ・スケール300であった。対光反射は認められなかった。血液検査及びレ
ントゲン検査が実施された。午前1時14分、気管挿管が施行され、吸引物は認め
られなかった。骨髄路が確保された。午前1時22分、アドレナリンが投与された。
午前1時26分、アドレナリン及びグルコン酸カルシウム水和物が投与された。末
梢静脈路も確保された。午前1時33分、アドレナリンが投与された。午前1時41分、
胃管留置が施行された。午前1時47分、蘇生処置が終了された。午前1時53分、死
亡が確認された。死亡時画像診断としてコンピューター断層撮影検査が実施さ
れた。
10月29日午前9時22分から午前10時16分まで剖検が実施された。諸臓器に明ら
かな病変及び奇形は認められなかった。医療痕以外に明らかな損傷も認められ
なかった。血液暗赤色流動性及び諸臓器うっ血性であり、一般的な急性循環不全
の所見であった。胃内容は、食物残渣100 mLであり、膀胱内は空虚であった。栄
養状態は尋常であり、身長88 cm、体重11.7 kgであった。血液中のアルコール濃
度は、0.02 mg/mL（n-プロパノール0 mg/mL）で、アセトン濃度は0 μg/mLであっ
た。血液生化学検査にて脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体N端フラグメント
981 pg/mL、C-反応性蛋白0.08 mg/dL、血糖412 mg/dL及び尿素窒素15.4 mg/dLで
あった。LC/MS/MSによる薬物スクリーニング（血液及び胃内容）にて特記事項
は認められなかった。新型コロナウイルス抗原検査も陰性であった。死因は不詳
の死とされた。

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