（症例 No.7）
1. 報告内容
(1) 事例
1歳（接種時）の男性。
2024年3月26日、Aクリニックにて、乾燥弱毒生麻しん風しん混合ワクチン1回
目、乾燥弱毒生水痘ワクチン1回目及び乾燥弱毒生おたふくかぜワクチン1回目
が同時接種された。接種前後の異状は認められず、その後も異状は認められな
かった。
4月4日午前中、初めての慣らし保育に参加し、特段変わった様子はみられな
かった。午後8時頃、就寝しようとしている姿が家族に確認された。午後11時頃、
腹臥位で身体の上に布団がかぶさり、反応がない状態で両親に発見された。午後
11時10分、救急要請が行われた。救急隊到着時、心肺停止状態であり、チアノー
ゼが認められた。心電図上でも心拍は認められなかった。B病院にドクターカー
の出動要請がされた。気管挿管が施行され、気管挿管時の観察にて口腔内に多量
の吐瀉物が認められた。骨髄路が確保され、胸骨圧迫、バッグバルブマスクによ
る用手換気及びアドレナリン投与が行われながら救急搬送された。午後11時55
分、C病院に到着した。到着時、心肺停止の状態であり、ジャパン・コーマ・ス
ケール300であった。気管挿管による気道確保がなされた状態で心肺蘇生が行わ
れ、静脈路の確保及び計10回のアドレナリンが投与されたが心拍は再開しな
かった。超音波検査にて心嚢液貯留は認められなかった。採血が困難であり、血
液検査は実施されなかった。
4月5日午前0時30分、死亡が確認された。死亡時画像診断としてコンピュー
ター断層撮影検査が実施され、気管内閉塞が認められたが蘇生処置の影響の可
能性が考えられ、その他に異常所見は認められなかった。
4月、剖検が実施され、死因は乳幼児突然死症候群（SIDS）とされた。
(2) 接種されたワクチンについて
乾燥弱毒生麻しん風しん混合ワクチン（武田薬品工業 Y320）
乾燥弱毒生水痘ワクチン（阪大微研 VZ356）
乾燥弱毒生おたふくかぜワクチン（武田薬品工業 G950）
(3) 接種時までの治療等の状況
出生前及び出生時の異常は認められなかった。在胎週数は38週0日で出生体重
は2626 gであった。1カ月、2カ月、4カ月及び7カ月時に乳幼児健康診査があり、
発育及び発達に異常は認められなかった。7カ月児健康診査時（生後6カ月30日）
の体重は6410 gであった。基礎疾患、既往歴、アレルギー歴、副作用歴及び副反

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