該当する診療録等に対してその情報に係る入力者及び確定者の識別情報が必要である。
また、グループ診療のように、入力者が複数存在する場合でも、情報を入力する者は個々
人であり、その複数の個人をそれぞれ入力者として記録する。かつ、その記録の確定は「
（2）
記録の確定」に従って実施しなければならない。
④ 更新履歴の保存
例えば、診療情報は診療の遂行に伴い増加し、その際、新たな知見を得たことにより、確
定済みで保存してある記録に対して追記や修正を行うことが少なくない。このような診療
行為等に基づく記録の更新と、不正な記録の改ざんは容易に判別されなければならない。そ
のためには記録の更新内容、更新日時を記録するとともに、権限に基づき更新内容の確定を
行った確定者の識別情報を関連付けて保存し、それらの改ざんを防止でき、万一改ざんが起
こった場合にもそれが検証可能な環境で保存しなければならない。

見読性の確保に関する解説
電子媒体に保存された情報は、紙に記録された情報と違い、以下の理由によりそのままで
は見読できない場合がある。
・

電子媒体に格納された情報を見読可能なように画面に呼び出すために、何らかのア
プリケーションが必要である。

・

記録が、他のデータベースやマスター等を参照する形で作成されることが多く、デー
タの作成時点で採用したマスター等に依存しなければ、正しい記録として見読でき
ない。

・

複数媒体に分かれて記録された情報の相互関係が、そのままでは一瞥して分かりに
くい。

そのため、電子媒体に保存された情報は、これらのことに適切に対応することにより、紙
の記録と同等といえる見読性を確保しなければならない。
また、ネットワークを通じて外部に保存する場合は、これらのことに適切に対応すること
に加えて、外部保存先の機関の事情により見読性が損なわれることを考慮に含めた十分な
配慮が求められる。その際には、
「4.2 委託と第三者提供における責任分界」を参考にしつ
つ、あらかじめ責任を明確化しておき、速やかな復旧が図られるように配慮しておく必要も
ある。

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