歯科医療機関調査（施設票）
⑤ 令和６年11月の１か月間における、歯科訪問診療で歯科医師が訪問した建物の数についてご記入ください。
うち、特別の関係※２
建物の数※１
にあたる建物の数
1）歯科訪問診療で歯科医師が訪問した建物の数
（
）軒
（
）軒
2）上記1)のうち病院
（
）軒
（
）軒
3）上記1)のうち介護保険施設※３
（
）軒
（
）軒
※４
4）上記1)のうち居住系高齢者施設
（
）軒
（
）軒
5）上記1)のうちその他（
）
（
）軒
（
）軒
※１：マンションなどの集合住宅の場合、「棟」単位でカウントしてください。
※２：「特別の関係」とは、①開設者が同一、②代表者が同一、③代表者同士が親族等、④役員のうち他の保険医療機関の役員等の親族が
３割超、⑤人事、資金等の関係により互いに重要な影響を与えうる場合をいいます。
※３：「介護保険施設」とは、介護老人保健施設・介護老人福祉施設・介護医療院を指します。
※４：「居住系高齢者施設」とは、有料老人ホーム・軽費老人ホーム・サ高住・認知症グループホーム等の施設を指します。

３．貴施設における、在宅歯科医療に関する診療料及び加算の算定状況等についてお伺いします。
①令和６年９月～11月の３か月間に歯科訪問診療等を行った患者の実人数と、歯科訪問診療料等の算定回数をご記入くださ
い。※該当なしは「0（ゼロ）」、わからない場合は「―」をご記入ください。（以降の設問も同様）
（
）回
1) 歯科訪問診療１の算定回数
（
）回
2) 歯科訪問診療２
a) 患者１人につき診療に要した時間が20分以上
（
）回
の算定回数
b) 患者１人につき診療に要した時間が20分未満
（
）回
c) 上記b)のうち患者の容体が急変し、やむを得ず治療を中止した場合
（
）回
3) 歯科訪問診療３
a) 患者１人につき診療に要した時間が20分以上
（
）回
の算定回数
b) 患者１人につき診療に要した時間が20分未満
（
）回
c) 上記b)のうち患者の容体が急変し、やむを得ず治療を中止した場合
（
）回
a) 患者１人につき診療に要した時間が20分以上
4) 歯科訪問診療４
（
）回
の算定回数
b) 患者１人につき診療に要した時間が20分未満
（
）回
a) 患者１人につき診療に要した時間が20分以上
5) 歯科訪問診療５
（
）回
の算定回数
b) 患者１人につき診療に要した時間が20分未満
② 在宅歯科医療において、ICT（情報通信技術）を用いた診療の実施状況についてご回答ください。
1. 実施あり
診療の内容
※○はいくつでも

11. 患者家族への助言等
13. 口腔機能管理等の指導管理
15. 緊急時の対応
17.舌痛症の評価・管理
19.その他
（具体的に：

12. 処方
14. 摂食嚥下障害の評価
16. 専門医との連携
18.三叉神経ニューロパチーの評価・管理

）
2. 実施なし
③ 令和6年９月～11月の3か月間に訪問歯科衛生指導等（居宅療養管理指導を含む）を行った患者の実人数と算定回数をご記
入ください。
1）歯科医師の指示のもと、歯科衛生士等のみで訪問し、訪問歯科衛生指導を行った患者の実人数（人）
（
）人
うち、緩和ケアを実施している患者の実人数（人）
（
）人
単一建物診療患者
2）訪問歯科衛生指導料の算定回数
１人
２～９人以下
10 人以上
訪問歯科衛生指導料の算定回数
（
）回
（
）回
（
）回
うち、複数名訪問歯科衛生指導加算の算定回
（
）回
―
―
数
単一建物診療患
3）上記2)の算定回数のうち、訪問歯科衛生指導料の
者
時間別の状況
１人
２～９人以下
10 人以上
20分以上25分未満
（
）回
（
）回
（
）回
25分以上30分未満
（
）回
（
）回
（
）回
30分以上
（
）回
（
）回
（
）回

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