在宅医療のグループ化に関する事例（長崎市）
○「長崎在宅Dr.ネット」が連携窓口となり、在宅療養を希望する方に、在宅主治医を紹介し在宅療養をサポート
する医師ネットワークで、患者が安心して在宅療養を行えるよう、複数医師の連携により、在宅訪問診療や往診の
24時間対応を実現。
●主治医・副主治医制による24時間診療体制とグループ診療

【多職種との情報共有】
・在宅療養に移行した患者の情報共有ツールとしては、担当主
治医による「症例別のメーリングリスト」を用い、訪問看護
師・ケアマネージャー・薬剤師・病院医師・地域連携室担当者
など、多職種との情報共有を行っている。

【取組の特色】
・主治医を決め、主治医をバックアップする副主治医（近隣医師、
専門医）を確保することで、訪問診療の分担、万が一の際の緊
急対応に備える仕組みを確立し、在宅医療での24時間対応体
制を実現。
・かかりつけ医がいる場合はかかりつけ医を優先して在宅主治医
となってもらい、Dr.ネットは必要に応じて主治医をサポート
する存在であるというスタンスを徹底。
・副主治医が主治医に代わって看取りや往診代行を行う件数は、
年１～２件程度。実際に副主治医に往診代行を依頼する件数は
少ないものの、主治医にとっては、万が一の場合に代行依頼で
きる副主治医がいるという安心感が在宅医療を行う上での負担
感軽減に大きな効果がある。
・Dr.ネットの取組は都市部（医師集中地域）における医師ネッ
トワーク方式であり、離島・へき地での運営には適応困難。

【長崎在宅Dr.ネットの取組実績】
・長崎市内の３つの拠点病院から退院し、訪問診療を導入した患者は、
平成15年の活動開始当初は２名/年であったが、平成23年には、約
300名/年に増加し、その後は減少。
・在宅看取り（自宅死）の件数は、７～８％（H15）から11.8％
（H27）に増加。
・在宅医の紹介実績は、平成15年の開始以来、累計で850症例以上。
（年間40症例前後で推移。）
【出典】平成29年度在宅医療連携モデル構築のための実態調査報告書
（厚生労働省医政局）

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