令和４年度診療報酬改定

Ⅰ－３

医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価－㉗

DPC/PDPSの算定対象とならない患者（高額薬剤）

平成25年12月25日
中医協総会において了承

○ 新たに保険収載・効能追加となった高額薬剤については、医療の技術革新の導入が阻害されないよう、一定
の基準に該当する薬剤を使用した患者については、当該薬剤の十分な使用実績データが収集され DPC 包括評
価が可能となるまでの期間、包括評価の対象外としている（以下、当該対応を「高額薬剤判定」という。）。
○ 「高額薬剤判定」は、包括評価の対象外となる薬剤および当該薬剤が使用される診断群分類を告示するいわ
ゆる「高額薬剤告示」への追加および診断群分類の定義（傷病名・手術・処置等）を定める「定義告示」へ
の追加の２つの作業からなり、新薬の薬価収載に合わせ、年４回実施している（なお、緊急に薬価収載され
た新薬については、必要に応じて追加的な判定作業を実施する）。
【高額薬剤告示への追加】
１． 新たに保険適用される以下の医薬品について、その効能・効果から当該医薬品を使用する可能性のある
診断群分類（14 桁コード）を抽出する。
① 新薬
② 効能効果・用法用量の一部変更（薬事・食品衛生審議会で審査・報告されたもの）
③ 事前評価済公知申請
２． 各診断群分類について、該当医薬品を入院初日から退院まで添付文書に記載された用法・用量に従って
投与した場合の投与回数（仮想投与回数）から、当該医薬品の１入院あたり薬剤費を算出する。
３． 当該１入院あたりの薬剤費が、各診断群分類で使用されている１入院あたり薬剤費の 84%tile 値を超え
ている場合、当該医薬品を高額薬剤として指定する。
【定義告示への追加】
○ 類似薬効比較方式で算定された新薬であり、当該算定の際の比較薬が該当する診断群分類の定義テーブル
において分岐として定義されている場合は、当該新薬を定義テーブルに追加する。
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