備考
１

右上の「指定研修機関名」は、指定研修機関の指定を受けようとする施設等の名称を記入すること。

２

様式１別紙１－４は、特定行為研修を行おうとする全ての特定行為区分のうち、講義または演習を通信により行う場合につい
て記入し、1 部作成すること。

３

「共通科目名又は区分別科目名」について、独自の科目名がある場合には、括弧書きで併記すること。

４

「研修方法」については、印刷教材による授業は「①印刷教材」、放送授業による場合は「②放送授業」、メディアを利用した
授業の場合は「③メディア」の欄に「○」を記入すること。メディアの場合は、同時かつ双方向性に行われる場合は、
「同時双方
向かつ教室等以外の場所で履修」に、それ以外の場合は「それ以外」に「○」を記入すること。
「④面接授業」については、講義
又は演習を通信等で行う授業を行う場合であって、併せて講義又は演習を面接授業で行っている場合は、「○」を記入すること。

５

「①印刷教材」又は「②放送授業」の場合で、添削等による指導を併せて行っている場合は「a 添削等による指導を実施」に
「○」を記入すること。

６ 「③メディア」の場合でかつ「それ以外」の場合は、併せて行う指導の方法について、「b-ⅰ 指導補助者が対面で指導を実施」、
「b-ⅱ 授業後すみやかに指導者又は指導補助者がインターネット等で指導を実施」のいずれかの該当するものに「○」を記入するこ
と。
７ 「③メディア」の場合でかつ「それ以外」の場合については、意見交換の機会を設けている場合は、
「c 意見交換の機会の確保」
の欄に「○」を記入すること。
８

記入欄が足りない場合は、行を追加し記入すること。

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