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参考資料１ 特定行為研修の基準等に係る関係法令等 (56 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_27492.html |
| 出典情報 | 医道審議会 保健師助産師看護師分科会 看護師特定行為・研修部会（第29回 8／22）《厚生労働省》 |
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様式１別紙２－２
月
日
令和
年
指定研修機関名
講義、演習又は実習を行う施設及び設備の概要
フリガナ
１．施設の名称
郵便番号
２．所在地
－
都道府県
フリガナ
３．電話
－
５．施設の代表
者の氏名
フリガナ
６．特定行為研修
フリガナ
４．FAX
－
－
職
役
の実施責任者の氏
名等（協力施設の場
合のみ記入）
－
種
職
７．当該施設で行う全ての特定行為研修
共通科目及び区分別科目の名称
研修方法
定員数
８．実習を行う施設における特定行為研修期間中の特定行為に係る症例数の見込み
症例数の
実績（概数）
特定行為名
- 55-
症例数の
見込み
月
日
令和
年
指定研修機関名
講義、演習又は実習を行う施設及び設備の概要
フリガナ
１．施設の名称
郵便番号
２．所在地
－
都道府県
フリガナ
３．電話
－
５．施設の代表
者の氏名
フリガナ
６．特定行為研修
フリガナ
４．FAX
－
－
職
役
の実施責任者の氏
名等（協力施設の場
合のみ記入）
－
種
職
７．当該施設で行う全ての特定行為研修
共通科目及び区分別科目の名称
研修方法
定員数
８．実習を行う施設における特定行為研修期間中の特定行為に係る症例数の見込み
症例数の
実績（概数）
特定行為名
- 55-
症例数の
見込み