備考
１

様式３別紙１－３は、新たに特定行為研修を行おうとする全ての特定行為区分について、特定行為区分ごとに記入し、1 部作
成すること。

２ 「３．区分別科目の研修方法及び時間数」の「時間数」の単位については、時間で記入すること。
「区分別科目の時間数の総計」
は区分別科目ごとの時間数の総計を記入すること。
３

「３．区分別科目の研修方法及び時間数」の１）共通して学ぶ事項について、独自の科目名がある場合のみ①に科目名を記入
すること。

４

「３．区分別科目の研修方法及び時間数」の２）特定行為ごとに学ぶ事項については⑥に特定行為名を記入すること。独自の
科目名がある場合には、括弧書きで併記すること。

５

「３．区分別科目の研修方法及び時間数」の「場所」については、自施設又は協力施設の該当する項目を選択すること（両方
に該当する場合は、両方選択すること）。研修を行う場所が、指定研修機関の指定を受けようとする施設の場合は、自施設を選
択すること。
「自」は自施設、
「協」は協力施設の意味とする。

６ 「３．区分別科目の研修方法及び時間数」の「②・⑦研修方法の実習（症例数）
」については、経験すべき症例数を記入するこ
と。
７ 「３．区分別科目の研修方法及び時間数」の「③・⑧講義と演習の時間数の合計」については、
「②・⑦研修方法」の講義の時
間数と演習の時間数の合計を記載すること。また、講義又は演習の時間数には、当該科目の評価のうち筆記試験に関する時間を
含めて差し支えないこと。
８

「３．区分別科目の研修方法及び時間数」の「④・⑨評価方法」については、通知の別紙７に示す評価方法（筆記試験、実技
試験、観察評価）を記入すること。

９

「３．区分別科目の研修方法及び時間数」の「３）患者に対する実技を行う実習の前に行う学習」には、患者に対する実技を
行う実習の前に行うペーパーシミュレーション、ロールプレイ、模擬患者の活用、シミュレーターの利用等のシミュレーション
による学習について、研修方法を記入すること。

10

記入欄が足りない場合は、行を追加し記入すること。なお、複数の特定行為区分の研修を行う場合や、特定行為区分の概要が
複数頁にわたる場合は「（No.

）
」に通し番号を記入すること。

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