備考
１

様式３別紙１－４は、新たに特定行為研修を行おうとする特定行為区分のうち、講義または演習を通信により行う場合につい
て記入し、1 部作成すること。

２

「共通科目名又は区分別科目名」について、独自の科目名がある場合には、括弧書きで併記すること。

３

「研修方法」については、印刷教材による授業は「①印刷教材」、放送授業による場合は「②放送授業」、メディアを利用した
授業の場合は「③メディア」の欄に「○」を記入すること。メディアの場合は、同時かつ双方向性に行われる場合は、
「同時双方
向かつ教室等以外の場所で履修」に、それ以外の場合は「それ以外」に「○」を記入すること。
「④面接授業」については、講義
又は演習を通信等で行う授業を行う場合であって、併せて講義又は演習を面接授業で行っている場合は、「○」を記入すること。

４

「①印刷教材」又は「②放送授業」の場合で、添削等による指導を併せて行っている場合は「a 添削等による指導を実施」に
「○」を記入すること。

５ 「③メディア」の場合でかつ「それ以外」の場合は、併せて行う指導の方法について、「b-ⅰ 指導補助者が対面で指導を実施」、
「b-ⅱ 授業後すみやかに指導者又は指導補助者がインターネット等で指導を実施」のいずれかの該当するものに「○」を記入するこ
と。
６ 「③メディア」の場合でかつ「それ以外」の場合については、意見交換の機会を設けている場合は、
「c 意見交換の機会の確保」
の欄に「○」を記入すること。
７

記入欄が足りない場合は、行を追加し記入すること。

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