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増加しており、再発予防及び再入院予防の観点が重要である。運動療法、冠危険

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因子是正、患者教育、カウンセリング等を含む多職種による疾病管理プログラム

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として心血管疾患におけるリハビリテーションを実施することが関連学会より

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提唱されている。

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患者が継続的にリハビリテーションを実施するためには、専門家を育成しつ

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つ、地域の医療資源を含めた社会資源を効率的に用いて、多職種が連携して取り

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組む体制を構築する必要がある。また、在宅で過ごす患者にも適切なリハビリテ

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ーションが提供されるような体制を整備することが必要である。

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（取り組むべき施策）

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急性期から回復期及び維持期・生活期まで、循環器病患者の状態に応じ、医療

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現場から介護の現場までの一貫したリハビリテーションの提供等の取組を進め

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る。

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特に脳卒中患者においては、地域の医療機関が連携し、患者の状態を踏まえた

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適切な医療及び介護サービスを継続して提供できるよう、地域連携クリティカ

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ルパス20も活用しつつ、急性期の病態安定後、機能回復や日常生活動作の向上を

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目的とした集中的なリハビリテーションの実施が有効であると判断される患者

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には速やかにリハビリテーションを開始し、回復期に切れ目なく移行できる連

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携体制を構築する。また、合併症の発症等により集中的なリハビリテーションの

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実施が困難な患者に対しては、どのようなリハビリテーションを含めた医療を

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提供するか検討する必要がある。維持期・生活期にかけて、患者の状態に応じた、

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生活機能の維持及び向上を目的とした医療、介護及び福祉に係るサービスを提

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供するとともに、リハビリテーションを十分に実施できる体制を維持する。

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特に心血管疾患患者においては、疾病管理プログラムとして、リハビリテーシ

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ョンを急性期の入院中から開始し、回復期から維持期・生活期にかけても継続す

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ることが重要である。状態が安定した回復期以降には、リハビリテーションを外

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来や在宅で実施することも見据えつつ、地域の医療資源を含めた社会資源を効

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率的に用いて多職種が連携する体制について、その有効性も含めて検討する必

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要がある。

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急性期病院から回復期病院を経て早期に自宅に帰れるような診療計画を作成し、治療を
受ける全ての医療機関で共有して用いるもの。
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