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2012年04月25日(水) ［医薬品］抗がん剤による健康被害の救済、フランス等の海外事例を研究

抗がん剤等による健康被害の救済に関する検討会（第8回　4／25）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は4月25日に、抗がん剤等による健康被害の救済に関する検討会を開催した。この日は、健康被害補償に関する現行制度や、海外における医薬品副作用への補償制度について確認を行った。
　本検討会では、平成23年12月27日に中間とりまとめ(p35～p47参照)を行い、抗がん剤の副作用を補償する制度について（1）医療萎縮の懸念がある（2）抗がん剤の適正使用という基準を設けることが困難―などの指摘を行っている。その・・・

2012年04月16日(月) ［医療安全情報］救急カート内で隣り合った薬剤の誤用に注意喚起

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.65（4／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は4月16日に、医療安全情報No.65を公表した。今回は、救急カートに配置された薬剤の取り違えという事例が報告されている。
　2008年1月1日～2012年2月29日の間に、救急カートに配置された薬剤に、それぞれの薬剤名ラベルを表示していたにもかかわらず、別の薬剤を取り出した事例があったという(p1参照)。
　事例1では、気管支鏡検査の際、止血目的でボスミン生食を準備しようとした看護師が、急いでい・・・

2012年03月29日(木) ［医事紛争］医療ADR、他のADRに比べ当事者の関係形成が困難などの特徴

医療裁判外紛争解決（ADR）機関連絡調整会議（第6回　3／29）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療制度改革

　厚生労働省は3月29日に、医療裁判外紛争解決（ADR）機関連絡調整会議を開催した。今回は、（1）日本医師会常任理事の高杉構成員（2）法政大学大学院専任教授の中村構成員（3）京都大学法学研究科教授の山田構成員―の3氏から意見発表が行われた。
　（1）の高杉構成員は、日医が平成23年7月に発表した「医療事故調査制度の創設に向けた基本的提言」について説明。そこでは、（a）全ての医療機関への院内医療事故調査委員会の設置・・・

2012年03月29日(木) ［医療安全］医療関係団体は自立的な事故調査組織等を提言

医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会（第2回　3／29）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は3月29日に、医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会を開催した。この日は、医療関係団体からヒアリングを行った。
　意見陳述に立ったのは、（1）日本医師会（2）日本医療法人協会（3）日本病院会（4）全日本病院協会（5）全国医学部長病院長会議―の5団体。
　（1）の日医からは、会内でまとめた「医療事故調査制度の創設に向けた基本的提言」（平成23年7月発表）をベースに意見が発表された。そこで・・・

2012年03月22日(木) ［医療安全］ 23年10～12月の医療事故、死亡や重篤事例の割合高い

医療事故情報収集等事業第28回報告書（平成23年10月～12月）（3／22）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月22日に、医療事故情報収集等事業の第28回報告書を発表した。これは、平成23年10月から12月に報告のあった、医療事故情報とヒヤリ・ハット情報をまとめたもの。
　平成23年10月から12月に報告された医療事故は501件。事故の程度を見てみると、死亡が38件（7.6％）、障害残存の可能性が高いのは60件（12.0％）などとなっており、深刻な事例がこれまでに比べて多くなっている(p38参照)。
　一方、平・・・

2012年03月22日(木) ［医療安全］医療事故やヒヤリハット、ヒューマンエラーによるものが8割以上

医薬品・医療機器等対策部会（第22回　3／22）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は3月22日に、医薬品・医療機器等対策部会を開催した。この日は、医薬品医療機器総合機構（PMDA）が実施している医療事故情報収集等事業に寄せられた、医療事故やヒヤリ・ハット事例などが報告された。
　まず、昨年上半期（平成23年1～6月）の間に報告された医薬品に関する医療事故等の事例を分析すると、「ヒューマンエラーやヒューマンファクターに起因すると考えられた」事例が最も多く81.8％を占めている。次いで・・・

2012年03月15日(木) ［医療安全情報］ PTPシートのまま内服薬を誤飲する類似例等について注意喚起

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.64（3／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月15日に、医療安全情報No.64を公表した。今回は、2011年に提供した医療安全情報として、2011年1月～12月（医療安全情報No.50～No.61）のタイトルを総覧。そのうち、No.50の手術部位の左右の取り違え（第2報）、No.54の体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去、No.57のPTPシートの誤飲については、類似の事例が発生していることから、特段の注意を呼びかけている(p1参照)。
　No.50の「・・・

2012年02月15日(水) ［医療安全情報］院内で画像診断報告書確認体制を設け、治療遅れ防止を

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.63（2／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は2月15日に、医療安全情報No.63を公表した。今回は、「画像診断報告書の確認不足」により治療の遅れなどが生じた可能性のある事例が報告されている。
　2008年1月～2011年12月にかけて、画像診断確認の不足によって、（1）肺腺癌の疑い（カテーテル・アブレーション目的の画像精査時）（2）原発性肺腫瘍の疑い（人工血管置換術後のフォローアップ時）（3）肺癌の疑い（内腸骨動脈瘤のフォローアップ時）―と・・・

2012年02月15日(水) ［医療安全］医療事故調査や再発防止策など検討する部会がスタート

医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会（第1回　2／15）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は2月15日に、医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会の初会合を開いた。
　国民の権利意識の高まり、情報公開の流れを受け、医療事故が表に出るケースが増加している。その際、最も重要なのは、「医療事故の原因を追求し、医療現場にフィードバックすること」であろう。原因追求にあたって「責任」の問題が生じると、関係者の口も重くなるため、両者を切り離す仕組みが検討されている（無過失補償制度・・・

2012年01月25日(水) ［医薬品］医療用後発医薬品の承認審査、全6回の標準的な時期示す

医療事故防止のための販売名変更に係る代替新規承認申請の取扱いについて（1／25付　通知）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局審査管理課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は1月25日に、医療事故防止のための販売名変更に係る代替新規承認申請の取扱いに関する通知を発出した。
　平成23年4月1日に発出された通知、「医療用医薬品の薬価基準収載に係る取扱いについて」では、医療用後発医薬品の薬価基準収載の標準的な時期は、平成24年4月より、6月および12月に変更され、原則として、2月15日および8月15日までに、薬事法に基づく承認を受けた医療用後発医薬品が対象とされている。
　本通・・・

2012年01月16日(月) ［医療安全情報］ MRI検査時、患者の体内に植込まれた医療機器の確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（1／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は1月16日に、医療安全情報No.62を公表した。今回のテーマは、「患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認」。2008年1月1日～2011年11月30日に、患者の体内に植込まれた医療機器の確認が不十分なままMRI検査を実施した事例が7件報告されている(p1参照)。
　ある事例では、ペースメーカ挿入後の患者が、下肢筋力低下のため整形外科を受診したところ、医師は、腰部MRIをオーダーした際、ペースメー・・・

2011年12月22日(木) ［医療安全］「医療事故調査」と「無過失補償」の仕組みについて検討開始

医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会（第4回　12／22）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省が12月22日に開催した、医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会で配付された資料。この日は、今後検討が必要な論点（案）(p85参照)が提示され、それに基づいた議論を行った。
　厚労省当局があげた今後検討が必要な論点（案）は、大きく（1）医療事故に係る調査の仕組み等（2）診療行為に係る無過失補償の仕組み―の2点。
　（1）の医療事故に係る調査の仕組み等では、医療事故に係る調査・・・

2011年12月21日(水) ［医療安全情報］第1号から第50号までを一挙に掲載「医療安全情報集」

医療事故情報収集等事業医療安全情報集（No.1～No.50）（12／21）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月21日に、医療事故情報収集等事業における「医療安全情報集（No.1～No.50）」を公表した。同事業は、収集した医療事故等の情報やその集計、分析結果を定期的な報告書や年報として取りまとめるとともに、医療安全情報を作成し、毎月1回程度公表を行うことで、医療従事者、国民、行政機関等広く社会に対して情報提供を行っているもの。今回、平成18年12月から提供を開始した医療安全情報が、平成23年1月・・・

2011年12月15日(木) ［医療安全情報］併用禁忌の薬剤、薬剤師によるチェック体制の構築を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（12／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月15日に、医療安全情報No.61を公表した。今回のテーマは、「併用禁忌の薬剤の投与」。2007年1月1日～2011年10月31日に、医療用医薬品の添付文書上、併用禁忌（併用しないこと）として記載のある薬剤を併用した事例が2件報告されている(p1参照)。
　ある事例では、抗てんかん薬（バルプロ酸ナトリウム）を服用中の患児に肺炎治療の目的で、メロペンを4日間点滴治療したところ、病状が軽快し退院し・・・

2011年11月15日(火) ［医療安全情報］院内の予防接種マニュアルを遵守し、有効期間の確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（11／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は11月15日に、医療安全情報No.60を公表した。今回のテーマは、「有効期間が過ぎた予防接種ワクチンの接種」。2007年1月1日～2011年9月30日までに、予防接種ワクチンを接種した際に、有効期間が過ぎたワクチンを使用した事例が5件報告されている。内訳は、インフルエンザHAワクチンが1件、沈降ジフテリア破傷風混合トキソイドが1件、乾燥細胞培養日本脳炎ワクチンが3件となっている。
　ある事例では、イン・・・

2011年10月31日(月) ［医事紛争］医療機関側、患者側の双方から医療ADRへの要望出される

医療裁判外紛争解決（ADR）機関連絡調整会議（第5回　10／31）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療制度改革

　厚生労働省が10月31日に開催した、医療裁判外紛争解決（ADR）機関連絡調整会議で配付された資料。この日も、前回同様に、ADR機関からの事例紹介等と、それに基づく意見交換が行われた。
　事例紹介など、意見陳述を行ったのは、（1）弁護士の西内氏（2）有床診療所連絡協議会代表委員の前田氏（3）医療過誤原告の会会長の宮脇氏―の3氏。
　（1）の西内氏は「新・東京三会方式医療ADR」について紹介している。この方式は、東京三・・・

2011年10月24日(月) ［医療安全］医療事故を経験した遺族から、無過失補償制度のあり方を聴聞

医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会（第3回　10／24）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省が10月24日に開催した、医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会で配付された資料。この日は、関係者からヒアリングを行った。
　新葛飾病院セーフティーマネージャーの豊田氏は、医療事故を経験した遺族の立場から、無過失補償制度の創設に向けた検討内容を述べた。そこでは、「医療事故が発生した際、患者や家族は、いきなり訴訟を起こそうとは思わない」ことや、「患者・家族・遺族の一番の・・・

2011年10月17日(月) ［医療安全情報］熱傷注意、電気メスペンシルを術野や手術台の上に置かない

医療事故情報収集等事業医療安全情報（10／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は10月17日に、医療安全情報No.59を公表した。今回のテーマは、「電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷」。2007年1月1日～2011年8月31日までに、電気メス等の使用の際に、電気メスペンシルを収納ケースに収納していなかったことにより、熱傷をきたした事例が9件報告されている。
　ある事例では、医師が、S字状結腸の腸管処理を行った際、止血のため電気メスを使用したところ、手術体位が砕石位のた・・・

2011年10月06日(木) ［医事紛争］国民生活センターADR、有料老人ホームの解約等の事案が散見

平成23年度国民生活センターADR実態調査報告書（10／6）《国民生活センター》: 発信元：独立行政法人国民生活センター紛争解決委員会　　カテゴリ： 医療制度改革

　国民生活センターはこのほど、平成23年度国民生活センターADR実態調査報告書を公表した。これは、47都道府県の消費生活相談員を対象に、国民生活センターADRの認知度や活用状況をアンケート調査したもの。
　ADRとは、裁判外紛争解決機関のことで、医療側と患者側・遺族側が同じテーブルにつき、医療事故の本当の原因（過失の有無等に限らず）を探るもの。国民生活センターには2年前に設置されている。
　調査の中で、消費生活相・・・

2011年09月30日(金) ［医療安全］諸外国の無過失補償制度を参考に、新制度創設に向けヒアリング

医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会（第2回　9／30）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省が9月30日に開催した、医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会で配付された資料。この日は、諸外国の無過失補償制度の報告を受けたうえで、（1）練馬総合病院長の飯田氏（2）栄法律事務所弁護士の加藤氏（3）日本医師会常任理事の高杉氏―からヒアリングを行った。
　資料には、諸外国における無過失補償制度として、フランス、スウェーデン、デンマーク、ニュージーランドの例が紹介されている・・・

2011年09月29日(木) ［労働環境］相応の報酬が得られない、外科医志望者減少の原因分析

日本外科学会会員の労働環境に関するアンケート調査および診療報酬改定後の病院としての勤務医師労働環境改善方策に関するアンケート調査報告書（要約）（9／29）《日本外科学会》: 発信元：日本外科学会　　カテゴリ： 労働衛生

　日本外科学会はこのほど、「日本外科学会会員の労働環境に関するアンケート調査および診療報酬改定後の病院としての勤務医師労働環境改善方策に関するアンケート調査報告書（要約）」を公表した。
　地方における外科医の減少、新臨床研修制度発足による外科を希望する若手医師の減少等により、外科臨床現場での労働環境は悪化の一途を辿っているという。そのため、日本外科学会は平成19年から、会員の労働環境および意識調査を・・・

2011年09月28日(水) ［医療安全］施設間の情報伝達の間違いについて分析　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第26回報告書（平成23年4月～6月）（9／28）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月28日に、医療事故情報収集等事業の第26回報告書（平成23年4月～6月）を公表した。本事業は、現場の医療安全確保に資することを目的に、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について全国的な収集・分析・情報提供を行うもの。今回は平成23年4月から6月までに報告のあった医療事故情報と、ヒヤリ・ハット事例をまとめている。また、個別のテーマとしては、「薬剤の施設間等情報伝達に関連した医療事故」「・・・

2011年09月27日(火) ［医師］診療報酬体系の改善により医師増員など負担軽減を　　学術会議

提言病院勤務医師の長時間過重労働の改善に向けて（9／27）《日本学術会議》: 発信元：日本学術会議　　カテゴリ： 労働衛生

　日本学術会議はこのほど、「病院勤務医師の長時間過重労働の改善に向けて」と題する提言を公表した。提言では、パブリックヘルスの視点から、病院勤務医師の長時間過重労働の現状、業務遂行能力および医療安全に及ぼす影響、長時間過重労働に関与する要因について検討し、現状の改善に向けて提言している。
　病院勤務医師の長時間労働の現状は、1週間あたりの平均で61～66時間で、労働基準法に定められた週40時間を大幅に上回っ・・・

2011年09月15日(木) ［医療安全情報］滴下不良や点滴漏れあるとき、カテーテル断裂を考慮すべき

医療事故情報収集等事業医療安全情報（9／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月15日に、医療安全情報No.58を公表した。今回のテーマは、「皮下用ポート及びカテーテルの断裂」。2007年1月1日～2011年7月31日に、皮下用ポートが埋め込まれている患者において、カテーテルの断裂が起きた事例が24件報告されている。
　ある事例では、化学療法のため、埋め込み型中心静脈カテーテル（CVポート）から、輸液ポンプを使用して薬剤を投与したところ、その約2時間後、CVポートの周囲が腫脹・・・

2011年08月30日(火) ［医療安全］ 22年の医療事故報告は2703件で過去最多　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業平成22年年報（8／30）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月30日に、医療事故情報収集等事業の平成22年年報を公表した。平成22年1月～12月に報告のあった医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について調査分析したもの。平成22年の医療事故報告は2703件で、過去最多である(p6参照)。
　年報は、年に4回公表される報告書を再編するとともに、さらなる分析を加えている。大きく、（1）医療事故情報とヒヤリ・ハット事例の内容(p41～p149参照)（2）事故等の・・・

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