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2011年01月17日(月) ［医療安全情報］術前マーキング確認とタイムアウト実施で、手術部位確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（1／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は1月17日に、医療安全情報No.50を公表した。今回は、「手術部位の左右の取り違え（第2報）」と題し、2007年7月の医療安全情報No.8における情報提供と類似の事例を報告している。
　事例では、手術部位に術前マーキングを行うなど十分なチェックが行われている。しかし、担当医師が、執刀直前にマーキングの確認をせず、右鼠径部膨隆の所見に気付き「手術部位、左」と言いながら消毒し、右鼠径部を術野とし・・・

2010年12月22日(水) ［医療安全］薬剤内服の際、誤ってPTP包装を飲んだ事故、重要事例として提示

医療事故情報収集等事業第23回報告書（12／22）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月22日に、医療事故情報収集等事業の第23回報告書を公表した。本事業は、現場の医療安全確保に資することを目的に、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について全国的な収集・分析・情報提供を行うもの。
　今回の報告書では、平成22年7～9月に機構に報告された医療事故等の情報を分析している。個別テーマには、「病理に関連した医療事故」「食事に関連した医療事故」「薬剤内服の際、誤ってPTP包装を飲・・・

2010年12月15日(水) ［医療安全情報］ B型肝炎ウイルス保有者の分娩では、小児科医とも情報連携を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（12／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月15日に、医療安全情報No.49を公表した。今回は、「B型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ」の事例を報告している。
　事例は、B型肝炎ウイルスキャリアの母親から生まれた子供に対し、プロトコールに従った母子感染防止対策（抗HBsヒト免疫グロブリンの投与だけでなく、B型肝炎ワクチン投与も行う）を実施しなかった事、というもの。産科医は、（1）一般の1ヵ月検診（2）HBワクチン接種を担当する小児の・・・

2010年12月10日(金) ［産科医療］原因分析報告書を用いた審議部分は非公開に

産科医療補償制度再発防止委員会（第4回　12／10）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が12月10日に開催した、産科医療補償制度・再発防止委員会で配付された資料。この日は、前回（11月1日）の委員会意見を踏まえた対応などについて議論を行った。
　この委員会は、医療事故事例を体系的に整理・蓄積し、再発防止策を検討するために設けられたもの。産科医療における事故原因を分析した資料（原因分析報告書）をベースに防止策の検討を行っている。ここで、報告書には個人情報が掲載されている・・・

2010年11月15日(月) ［医療安全情報］酸素ボンベの使用開始時、圧力計で酸素残量の確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（11／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は11月15日に、医療安全情報No.48を公表した。今回は、「酸素残量の未確認」の事例を報告している。
　移動の際に使用した酸素ボンベの残量がゼロになったため、患者の呼吸状態に影響があった事例が報告されているという。資料では、人工呼吸器装着中の患者を検査室へ移送する際、ジャクソンリース回路による人工呼吸を行っていたが、検査室に到着後バッグのふくらみが悪くなったので、酸素ボンベを確認した・・・

2010年11月02日(火) ［医事紛争］ ADR機関から意見聴取、医療側の理解得るため医師会等へ働きかけ

医療裁判外紛争解決（ADR）機関連絡調整会議（第3回　11／02）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療制度改革

　厚生労働省が11月2日に開催した、医療裁判外紛争解決（ADR）機関連絡調整会議で配付された資料。この日は、ADR機関から事例が紹介され、これにもとづく意見交換が行われた。
　事例紹介を行ったのは、（1）公益社団法人総合紛争解決センター（2）仙台弁護士会紛争解決支援センター（3）福岡県弁護士会紛争解決センターの3機関。
　（1）の総合紛争解決センターは、大阪府下の士業（弁護士、税理士など）団体や消費者団体が参加し・・・

2010年11月01日(月) ［産科医療］「自院にも起こり得る」と認識できるテーマに沿った分析を

産科医療補償制度再発防止委員会（第3回　11／1）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が11月1日に開催した、産科医療補償制度再発防止委員会で配付された資料。この日は、報告書等の内容の取扱いについて確認するとともに、「テーマに沿った分析」について議論を行った。
　産科医療事故の再発を防止するためには、テーマを絞り、深く分析していくことも必要である。この際の視点としては、（1）集積された事例を通した分析（2）実施可能な内容にする（3）多くの産科医療関係者が再発防止に関・・・

2010年10月13日(水) ［医療安全］持参薬と同系統薬剤の処方で生じた事故を、重要事例として提示

医療事故情報収集等事業第22回報告書（10／13）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は10月13日に、医療事故情報収集等事業の第22回報告書を公表した。本事業は、現場の医療安全確保に資することを目的に、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について全国的な収集・分析・情報提供を行うもの。
　今回の報告書では、平成22年4～6月に機構に報告された医療事故等の情報を分析している。個別テーマとして取り上げられたのは、「病理に関連した医療事故」「持参薬の同系統代替薬を処方した際の医・・・

2010年10月12日(火) ［医療安全］都立病院のインシデント・アクシデントは前年度より減少

都立病院医療安全推進委員会（平成22年度第1回　10／12）《東京都》: 発信元：東京都福祉保健局　　カテゴリ： 医療提供体制

　東京都が10月12日に開催した、都立病院医療安全推進委員会で配付された資料。この日は、（1）平成21年度インシデント・アクシデント・レポートの集計結果（2）医療事故予防マニュアルの改訂（3）平成22年度医療事故防止対策週間（4）平成22年度医療安全研修（ワークショップ）―等について議論した。
　（1）のインシデント・アクシデント・レポートは、平成21年4月から平成22年3月までに全都立病院で報告されたもので、総数は1万・・・

2010年09月15日(水) ［医療安全］清拭用タオルによる熱傷、防止策を報告　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報（9／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月15日に、医療安全情報No.46を公表した。今回は、「清拭用タオルによる熱傷」の事例を報告している。
　2007年からこれまで、清拭の際、ビニール袋に準備した熱いタオルが患者の身体にあたり、熱傷をきたした事例が4件報告されている。資料では、具体的な事例として、看護師が、患者の右大腿部付近にビニール袋に入れた清拭用タオルを置き、背部清拭のため患者を右側臥位にしたところ、清拭中、患者から・・・

2010年08月31日(火) ［医療安全］平成21年の事故報告は過去最高の2064件　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業平成21年年報（8／31）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月31日に、医療事故情報収集等事業の平成21年年報を公表した。平成21年1月～12月に報告のあった医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について調査分析したもの。平成21年の医療事故報告は2064件で、過去最多である(p23参照)。
　資料では、医療事故報告の内容(p21～p144参照)、ヒヤリ・ハット事例報告の内容(p145～p167参照)などが整理されている。
　また、年報では個別テーマに沿って、事故・・・

2010年08月18日(水) ［医療安全］抗リウマチ剤の過剰投与防止のため、休薬期間を明確に

医療事故情報収集等事業医療安全情報（8／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月18日に、医療安全情報No.45を公表した。今回は、「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第2報）」と題され、2007年1月の医療安全情報No.2における情報提供と類似の事例を報告している。
　抗リウマチ剤として使用されるメトトレキサートは休薬期間が必要な薬剤であるにも関わらず、医師がコンピュータで処方する際、毎週火曜日のみ3週間分（実日数3日分）とするところ、曜日指・・・

2010年07月15日(木) ［医療安全］医療機器の適正使用のため、院内のコンセント容量の確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（7／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月15日に、医療安全情報No.44を公表した。今回は、コンセントの容量（定格電流）を超えて医療機器や電気機器等を接続した事例を報告している。
　容量を超えた接続によりブレーカーが落ち停電した事例が3例、容量を超えた接続により発火した事例が2例、合計5例があったという。資料では、2つの事例を紹介。事例が発生した医療機関の取り組みとしては、電気を担当する部門と院内のコンセントの容量を確認・・・

2010年07月14日(水) ［医療安全］病理や放射線検査に焦点合わせ事故分析　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第21回報告書（7／14）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月14日に、医療事故情報収集等事業の第21回報告書を発表した。今回の報告書では、平成22年1月～3月までに報告のあった医療事故情報と、ヒヤリ・ハット事例をまとめている（平成21年10月～12月報告分については、平成21年年報において掲載予定）。毎回、個別テーマを掲げて集中的に事故等を検証しているが、今回は「病理」「放射線検査」「皮下用ポート及びカテーテルの断裂」「注射器に分割した輸血」な・・・

2010年07月14日(水) ［看護］外国人看護師受け入れに関し、日本語・漢字の理解は必須　　日看協

看護師国家試験の用語についての日本看護協会の基本的な考え方―医療安全のために日本語の理解は必要条件―（7／14）《日看協》: 発信元：日本看護協会　　カテゴリ：看護

　日本看護協会は7月14日に、看護師国家試験の用語についての基本的な考え方を公表した。
　日看協は、インドネシア・フィリピンからの経済連携協定（EPA）に基づく看護師候補者受け入れに関して、医療・看護の質を確保する観点から、「日本の看護師国家試験を受験し看護師免許を取得すること」「安全な看護ケアが実施できる日本語能力を有すること」などといった4条件を主張してきた。
　一方、厚生労働省は外国人看護師候補者の・・・

2010年07月07日(水) ［医事紛争］医療ADRの事例として、札幌・茨城・広島の取組を紹介

医療裁判外紛争解決（ADR）機関連絡調整会議（第2回　7／7）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療制度改革

　厚生労働省が7月7日に開催した、医療裁判外紛争解決（ADR）機関連絡調整会議で配付された資料。この日は、医療裁判外紛争解決（ADR）機関の取組が紹介され、その後、意見交換が行われた。
　医療ADRの事例として、（1）札幌弁護士会法律相談センター（2）茨城県医療問題中立処理委員会（3）広島弁護士会仲裁センター―の取組を紹介。札幌弁護士会法律相談センターは、札幌市近郊における医療紛争について、医療事故相談（弁護士・・・

2010年07月05日(月) ［産科医療］分娩時事故の再発防止に向けた検討開始　　医療機能評価機構

産科医療補償制度再発防止委員会（第1回　7／5）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が7月5日に開催した、産科医療補償制度再発防止委員会の初会合で配付された資料。分娩時の医療事故については、過失の有無を判断することが難しく、裁判で争われる傾向がある。そして、紛争の多さは産科医不足の一因であるとされる。そこで、分娩時の医療事故について患者を早期に救済することが、産科医の負担軽減につながるとして、産科医療補償制度が創設された。この制度では、事後的な補償にとどまらず・・・

2010年06月17日(木) ［マニフェスト］医療保険制度の一元化とOECD並み医療費の確保　　国民新党

2010政策集（6／17）《国民新党》: 発信元：国民新党　　カテゴリ： 医療制度改革

　国民新党は6月17日に、選挙公約として「2010政策集」を公表した。
　医療・福祉の政府保証については、誰もが、心も体も健康になる環境をつくるという。具体的には、「医療保険制度の一元化とOECD並み医療費の確保」「医師・看護師不足の解消と介護職員の待遇改善」「公的な医療事故調査機関の創設と無過失補償制度の確立」「がん研究、感染症対策の強化を通じた医療の質の向上」「高齢化社会を守り、全身の健康増進を図るための・・・

2010年06月15日(火) ［医療安全］ 2006年から発生している医療事故を再報告　　医療機能評価機構

2006年から2008年に提供した医療安全情報（6／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月15日に、医療安全情報No.43を公表した。今回は「2006年から2008年に提供した医療安全情報」を掲載している。
　資料では、2006年から2008年に、（1）小児の輸液の血管外漏出（2）MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（3）インスリン単位の誤解（4）手術部位の左右の取り違え（5）注射器に準備された薬剤の取り違え―などがあったとして、それぞれの事例を報告(p1～p4参照)。これらについ・・・

2010年05月21日(金) ［医療事故］医療刑事裁判の適正化に向け、現状と課題を検証　　日医

医療刑事裁判について（5／21）《日本医師会》: 発信元：日本医師会　　カテゴリ： 医療制度改革

　日本医師会は5月21日に、日医総研ワーキングペーパーとして「医療刑事裁判について」を公表した。平成11年1月、横浜市立大学での患者取り違え事件を契機として、医療事故が刑事事件として取り扱われるケースが増加。平成18年の福島県における帝王切開による死亡事故では、医師が逮捕・勾留・起訴された。平成20年にこの医師が無罪判決を受けてから医療刑事事件の件数は減少に転じている。本研究は、医療事件の概略、医師の行政処・・・

2010年05月17日(月) ［医療安全］無線医療機器を使用時の設定間違い防止のため責任体制を明確に

医療事故情報収集等事業医療安全情報（5／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は5月17日に、医療安全情報No.42を公表した。今回は「セントラルモニタ受信患者間違い」と題され、一台の送信機から複数の場所に心電図を表示させたために、別の患者の心電図を見て患者の治療・処置を行った事例とその対策を掲載している。
　事例では、複数のセントラルモニタを使用して患者の心電図をモニタリングしていた医療機関で、看護師が送信機のチャネル番号を間違えて入力したため、患者Aの心電図・・・

2010年04月28日(水) ［看護］特定看護師（仮称）の早期制度化・法制化を要望　　日看協

職場環境改善、特定看護師（仮称）早期制度化・法制化、医療版ショートステイの検討求める要望書（4／28）《日看協》: 発信元：日本看護協会　　カテゴリ：看護

　日本看護協会は4月28日に、職場環境改善や特定看護師（仮称）早期制度化・法制化、医療版ショートステイの検討を求める要望書を、厚生労働省の医政局および老健局へ提出した。これは、厚労省の平成23年度予算編成時期に合わせて行ったものだ。
　医政局に対しては、看護職が超過勤務や不規則な勤務形態で疲労が蓄積し、医療事故の不安を抱えていることや、仕事を続けられず辞めていく過酷な労働実態、低い給与の実態を説明。その・・・

2010年04月26日(月) ［医療安全］処方表記の解釈違いがないよう、院内マニュアルを明確化

医療事故情報収集等事業医療安全情報（4／26）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は4月26日に、医療安全情報No.41を公表した。今回は、「処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い（第2報）」と題され、2008年5月の医療安全情報No.18における情報提供と類似の事例を報告するもの(p1参照)。
　資料では、院内マニュアルに記載された処方内容の「3×」や「分3」の表記を、3倍と解釈したことによる薬剤量の間違い事例を紹介。事例が発生した医療機関では、院内マニュアルに記載されている・・・

2010年03月26日(金) ［医事紛争］裁判外の解決を推進するために関係者が会合　　厚労省

医療裁判外紛争解決（ADR）機関連絡調整会議（第1回　3／26）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療制度改革

　厚生労働省が3月26日に開催した、「医療裁判外紛争解決（ADR）機関連絡調整会議」の初会合で配付された資料。この会議は、医事紛争において、裁判外の解決（ADR）機関の活用を推進するために、ADR機関、医療界、法曹界および患者団体等の代表者が集い、医療裁判外紛争解決の情報共有や意見交換を行うもの。民事訴訟では争点を絞るため、医療事故等の全体像は明らかにならない。そこで、いわば「対話型」の紛争解決としてADRが注・・・

2010年03月24日(水) ［勤務医］病床数増加に伴い、休日も平均睡眠時間も少ない傾向　　日医

勤務医の健康支援に関するプロジェクト委員会報告書（3／24）《日本医師会》: 発信元：日本医師会　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医師会は3月24日の定例記者会見で、「勤務医の健康支援に関するプロジェクト委員会報告書」を公表した。これは、会長から諮問された「勤務医の健康支援策の具体的展開」に対する答申。
　報告書からは、（1）2人に1人が、休日は月に4日以下（2）500床以上の施設では、61％が月に4日以下の休日（3）平均睡眠時間は6時間未満が41％―など、病床数が増えるにつれ、休日も平均睡眠時間も少ない傾向にあることが明らかとなっている・・・

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