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2011年03月29日(火) ［医療安全］人工呼吸器の回路接続間違い事故等、再発・類似事例として掲載

医療事故情報収集等事業第24回報告書（3／29）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月29日に、医療事故情報収集等事業の第24回報告書を公表した。本事業は、現場の医療安全確保に資することを目的に、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について全国的な収集・分析・情報提供を行うもの。
　今回の報告書では、平成22年10～12月に機構に報告された医療事故等の情報を分析している。個別テーマとして取り上げられたのは、「病理に関連した医療事故」「食事に関連した医療事故」「散剤の薬剤・・・

2011年03月18日(金) ［医療機器］ MEDIS-DCデータベースの登録状況、21年度より10％程度増加

「医療機器等における情報化進捗状況調査」の結果公表（3／18）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局経済課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省はこのほど、「医療機器等における情報化進捗状況調査」の結果を公表した。これは、日本医療機器産業連合会（医機連）と日本臨床検査薬協会（臨薬協）の協力により、医療機器等のバーコード表示状況などを把握するために実施されたもの。医療機器等のバーコード表示は、物流の効率化・高度化、医療事務の効率化、トレーサビリティの確保や医療事故防止の観点から、進められている。
　調査区分は、平成21年3月以降出荷・・・

2011年03月18日(金) ［医療安全］医療事故情報収集等事業の平成21年年報英訳版を公表

Project to Collect Medical Near-miss／Adverse Event Information 2009 Annual Report（3／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構はこのほど、Project to Collect Medical Near-miss／Adverse Event Information 2009 Annual Reportを公表した。これは、医療事故情報収集等事業の平成21年年報英訳版。
　年報は、（1）Outline of Project to Collect Medical Near-Miss／Adverse Event Information（2）Current Reporting Status（3）Current Analysis of Medical Near-Miss／Adverse Event Information（4）Provision of Medical Safety・・・

2011年03月14日(月) ［医療安全情報］リウマトレックスの過剰投与等、類似事例をあげ注意を喚起

医療事故情報収集等事業医療安全情報（3／14）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構はこのほど、医療安全情報No.52を公表した。今回は、2010年に提供した医療安全情報No.38～No.49のタイトルを列記(p1参照)。そのうち、No.38の清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え、No.39の持参薬の不十分な確認、No.45の抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第2報）の3つについて、類似事例が発生しているとして、再度注意を促している。
　No.38の「清潔野におけ・・・

2011年03月07日(月) ［医療安全］患者・家族からの暴言暴力、都立病院職員の約5割が経験

都立病院医療安全推進委員会（平成22年度第2回　3／7）《東京都》: 発信元：東京都福祉保健局　　カテゴリ： 医療提供体制

　東京都が3月7日に開催した、都立病院医療安全推進委員会で配付された資料。この日は、（1）医療事故予防マニュアルの改訂（2）インシデント・アクシデント・レポート様式改訂（3）平成22年度インシデント・アクシデント・レポート集計結果報告（上半期・速報）（4）医療安全ワークショップ報告（5）患者・家族からの暴言暴力等に関する調査―が議題となった。
　（1）の医療事故予防マニュアルでは、「患者さんへの説明」について・・・

2011年02月15日(火) ［医療安全情報］観血的処置前には、抗凝固剤や凝固機能の確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（2／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は2月15日に、医療安全情報No.51を公表した。今回は「ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能の把握不足」と題して、ワルファリンカリウムを使用していた患者の情報把握不足のため、観血的処置により出血が誘発された事例が報告されている(p1参照)。
　事例では、舌腫瘍の疑いで来院した患者が下肢静脈瘤に対してワルファリン3mg／日を内服していたが、医師が凝固機能検査の値が不明であるにもかか・・・

2011年01月17日(月) ［医療安全情報］術前マーキング確認とタイムアウト実施で、手術部位確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（1／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は1月17日に、医療安全情報No.50を公表した。今回は、「手術部位の左右の取り違え（第2報）」と題し、2007年7月の医療安全情報No.8における情報提供と類似の事例を報告している。
　事例では、手術部位に術前マーキングを行うなど十分なチェックが行われている。しかし、担当医師が、執刀直前にマーキングの確認をせず、右鼠径部膨隆の所見に気付き「手術部位、左」と言いながら消毒し、右鼠径部を術野とし・・・

2010年12月22日(水) ［医療安全］薬剤内服の際、誤ってPTP包装を飲んだ事故、重要事例として提示

医療事故情報収集等事業第23回報告書（12／22）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月22日に、医療事故情報収集等事業の第23回報告書を公表した。本事業は、現場の医療安全確保に資することを目的に、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について全国的な収集・分析・情報提供を行うもの。
　今回の報告書では、平成22年7～9月に機構に報告された医療事故等の情報を分析している。個別テーマには、「病理に関連した医療事故」「食事に関連した医療事故」「薬剤内服の際、誤ってPTP包装を飲・・・

2010年12月15日(水) ［医療安全情報］ B型肝炎ウイルス保有者の分娩では、小児科医とも情報連携を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（12／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は12月15日に、医療安全情報No.49を公表した。今回は、「B型肝炎母子感染防止対策の実施忘れ」の事例を報告している。
　事例は、B型肝炎ウイルスキャリアの母親から生まれた子供に対し、プロトコールに従った母子感染防止対策（抗HBsヒト免疫グロブリンの投与だけでなく、B型肝炎ワクチン投与も行う）を実施しなかった事、というもの。産科医は、（1）一般の1ヵ月検診（2）HBワクチン接種を担当する小児の・・・

2010年12月10日(金) ［産科医療］原因分析報告書を用いた審議部分は非公開に

産科医療補償制度再発防止委員会（第4回　12／10）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が12月10日に開催した、産科医療補償制度・再発防止委員会で配付された資料。この日は、前回（11月1日）の委員会意見を踏まえた対応などについて議論を行った。
　この委員会は、医療事故事例を体系的に整理・蓄積し、再発防止策を検討するために設けられたもの。産科医療における事故原因を分析した資料（原因分析報告書）をベースに防止策の検討を行っている。ここで、報告書には個人情報が掲載されている・・・

2010年11月15日(月) ［医療安全情報］酸素ボンベの使用開始時、圧力計で酸素残量の確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（11／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は11月15日に、医療安全情報No.48を公表した。今回は、「酸素残量の未確認」の事例を報告している。
　移動の際に使用した酸素ボンベの残量がゼロになったため、患者の呼吸状態に影響があった事例が報告されているという。資料では、人工呼吸器装着中の患者を検査室へ移送する際、ジャクソンリース回路による人工呼吸を行っていたが、検査室に到着後バッグのふくらみが悪くなったので、酸素ボンベを確認した・・・

2010年11月02日(火) ［医事紛争］ ADR機関から意見聴取、医療側の理解得るため医師会等へ働きかけ

医療裁判外紛争解決（ADR）機関連絡調整会議（第3回　11／02）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療制度改革

　厚生労働省が11月2日に開催した、医療裁判外紛争解決（ADR）機関連絡調整会議で配付された資料。この日は、ADR機関から事例が紹介され、これにもとづく意見交換が行われた。
　事例紹介を行ったのは、（1）公益社団法人総合紛争解決センター（2）仙台弁護士会紛争解決支援センター（3）福岡県弁護士会紛争解決センターの3機関。
　（1）の総合紛争解決センターは、大阪府下の士業（弁護士、税理士など）団体や消費者団体が参加し・・・

2010年11月01日(月) ［産科医療］「自院にも起こり得る」と認識できるテーマに沿った分析を

産科医療補償制度再発防止委員会（第3回　11／1）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が11月1日に開催した、産科医療補償制度再発防止委員会で配付された資料。この日は、報告書等の内容の取扱いについて確認するとともに、「テーマに沿った分析」について議論を行った。
　産科医療事故の再発を防止するためには、テーマを絞り、深く分析していくことも必要である。この際の視点としては、（1）集積された事例を通した分析（2）実施可能な内容にする（3）多くの産科医療関係者が再発防止に関・・・

2010年10月13日(水) ［医療安全］持参薬と同系統薬剤の処方で生じた事故を、重要事例として提示

医療事故情報収集等事業第22回報告書（10／13）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は10月13日に、医療事故情報収集等事業の第22回報告書を公表した。本事業は、現場の医療安全確保に資することを目的に、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について全国的な収集・分析・情報提供を行うもの。
　今回の報告書では、平成22年4～6月に機構に報告された医療事故等の情報を分析している。個別テーマとして取り上げられたのは、「病理に関連した医療事故」「持参薬の同系統代替薬を処方した際の医・・・

2010年10月12日(火) ［医療安全］都立病院のインシデント・アクシデントは前年度より減少

都立病院医療安全推進委員会（平成22年度第1回　10／12）《東京都》: 発信元：東京都福祉保健局　　カテゴリ： 医療提供体制

　東京都が10月12日に開催した、都立病院医療安全推進委員会で配付された資料。この日は、（1）平成21年度インシデント・アクシデント・レポートの集計結果（2）医療事故予防マニュアルの改訂（3）平成22年度医療事故防止対策週間（4）平成22年度医療安全研修（ワークショップ）―等について議論した。
　（1）のインシデント・アクシデント・レポートは、平成21年4月から平成22年3月までに全都立病院で報告されたもので、総数は1万・・・

2010年09月15日(水) ［医療安全］清拭用タオルによる熱傷、防止策を報告　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報（9／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月15日に、医療安全情報No.46を公表した。今回は、「清拭用タオルによる熱傷」の事例を報告している。
　2007年からこれまで、清拭の際、ビニール袋に準備した熱いタオルが患者の身体にあたり、熱傷をきたした事例が4件報告されている。資料では、具体的な事例として、看護師が、患者の右大腿部付近にビニール袋に入れた清拭用タオルを置き、背部清拭のため患者を右側臥位にしたところ、清拭中、患者から・・・

2010年08月31日(火) ［医療安全］平成21年の事故報告は過去最高の2064件　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業平成21年年報（8／31）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月31日に、医療事故情報収集等事業の平成21年年報を公表した。平成21年1月～12月に報告のあった医療事故情報やヒヤリ・ハット事例について調査分析したもの。平成21年の医療事故報告は2064件で、過去最多である(p23参照)。
　資料では、医療事故報告の内容(p21～p144参照)、ヒヤリ・ハット事例報告の内容(p145～p167参照)などが整理されている。
　また、年報では個別テーマに沿って、事故・・・

2010年08月18日(水) ［医療安全］抗リウマチ剤の過剰投与防止のため、休薬期間を明確に

医療事故情報収集等事業医療安全情報（8／18）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月18日に、医療安全情報No.45を公表した。今回は、「抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第2報）」と題され、2007年1月の医療安全情報No.2における情報提供と類似の事例を報告している。
　抗リウマチ剤として使用されるメトトレキサートは休薬期間が必要な薬剤であるにも関わらず、医師がコンピュータで処方する際、毎週火曜日のみ3週間分（実日数3日分）とするところ、曜日指・・・

2010年07月15日(木) ［医療安全］医療機器の適正使用のため、院内のコンセント容量の確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報（7／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月15日に、医療安全情報No.44を公表した。今回は、コンセントの容量（定格電流）を超えて医療機器や電気機器等を接続した事例を報告している。
　容量を超えた接続によりブレーカーが落ち停電した事例が3例、容量を超えた接続により発火した事例が2例、合計5例があったという。資料では、2つの事例を紹介。事例が発生した医療機関の取り組みとしては、電気を担当する部門と院内のコンセントの容量を確認・・・

2010年07月14日(水) ［医療安全］病理や放射線検査に焦点合わせ事故分析　　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業第21回報告書（7／14）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月14日に、医療事故情報収集等事業の第21回報告書を発表した。今回の報告書では、平成22年1月～3月までに報告のあった医療事故情報と、ヒヤリ・ハット事例をまとめている（平成21年10月～12月報告分については、平成21年年報において掲載予定）。毎回、個別テーマを掲げて集中的に事故等を検証しているが、今回は「病理」「放射線検査」「皮下用ポート及びカテーテルの断裂」「注射器に分割した輸血」な・・・

2010年07月14日(水) ［看護］外国人看護師受け入れに関し、日本語・漢字の理解は必須　　日看協

看護師国家試験の用語についての日本看護協会の基本的な考え方―医療安全のために日本語の理解は必要条件―（7／14）《日看協》: 発信元：日本看護協会　　カテゴリ：看護

　日本看護協会は7月14日に、看護師国家試験の用語についての基本的な考え方を公表した。
　日看協は、インドネシア・フィリピンからの経済連携協定（EPA）に基づく看護師候補者受け入れに関して、医療・看護の質を確保する観点から、「日本の看護師国家試験を受験し看護師免許を取得すること」「安全な看護ケアが実施できる日本語能力を有すること」などといった4条件を主張してきた。
　一方、厚生労働省は外国人看護師候補者の・・・

2010年07月07日(水) ［医事紛争］医療ADRの事例として、札幌・茨城・広島の取組を紹介

医療裁判外紛争解決（ADR）機関連絡調整会議（第2回　7／7）《厚労省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療制度改革

　厚生労働省が7月7日に開催した、医療裁判外紛争解決（ADR）機関連絡調整会議で配付された資料。この日は、医療裁判外紛争解決（ADR）機関の取組が紹介され、その後、意見交換が行われた。
　医療ADRの事例として、（1）札幌弁護士会法律相談センター（2）茨城県医療問題中立処理委員会（3）広島弁護士会仲裁センター―の取組を紹介。札幌弁護士会法律相談センターは、札幌市近郊における医療紛争について、医療事故相談（弁護士・・・

2010年07月05日(月) ［産科医療］分娩時事故の再発防止に向けた検討開始　　医療機能評価機構

産科医療補償制度再発防止委員会（第1回　7／5）《日本医療機能評価機構》: 発信元：財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構が7月5日に開催した、産科医療補償制度再発防止委員会の初会合で配付された資料。分娩時の医療事故については、過失の有無を判断することが難しく、裁判で争われる傾向がある。そして、紛争の多さは産科医不足の一因であるとされる。そこで、分娩時の医療事故について患者を早期に救済することが、産科医の負担軽減につながるとして、産科医療補償制度が創設された。この制度では、事後的な補償にとどまらず・・・

2010年06月17日(木) ［マニフェスト］医療保険制度の一元化とOECD並み医療費の確保　　国民新党

2010政策集（6／17）《国民新党》: 発信元：国民新党　　カテゴリ： 医療制度改革

　国民新党は6月17日に、選挙公約として「2010政策集」を公表した。
　医療・福祉の政府保証については、誰もが、心も体も健康になる環境をつくるという。具体的には、「医療保険制度の一元化とOECD並み医療費の確保」「医師・看護師不足の解消と介護職員の待遇改善」「公的な医療事故調査機関の創設と無過失補償制度の確立」「がん研究、感染症対策の強化を通じた医療の質の向上」「高齢化社会を守り、全身の健康増進を図るための・・・

2010年06月15日(火) ［医療安全］ 2006年から発生している医療事故を再報告　　医療機能評価機構

2006年から2008年に提供した医療安全情報（6／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月15日に、医療安全情報No.43を公表した。今回は「2006年から2008年に提供した医療安全情報」を掲載している。
　資料では、2006年から2008年に、（1）小児の輸液の血管外漏出（2）MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（3）インスリン単位の誤解（4）手術部位の左右の取り違え（5）注射器に準備された薬剤の取り違え―などがあったとして、それぞれの事例を報告(p1～p4参照)。これらについ・・・

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