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2009年12月11日(金)
［医療安全情報］ 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ事例4件
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（12／11）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、「スタンバイ」のまま患者に人工呼吸器を装着したため、換気されなかった事例が4件報告されている(p1参照)。その上で、事例2件を掲載している(p2参照)。
事例が発生した医療機関の取り組みとしては、「『スタンバイ』などの機能を使用した後に人工呼吸器を患者に・・・
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2009年11月16日(月)
［医療安全情報］ 抜歯時の情報確認が不十分なままの抜歯事例2件
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（11／16）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、抜歯を行う前に必要な患者情報の確認がなされず抜歯が行われた事例が2件報告されている(p1参照)。その上で、事例の内容として（1）自己血輸血の採血の実施（2）ワーファリン内服中の患者の血液凝固機能―について情報を提示している(p2参照)。
事例が発生した医療機関の取り組みと・・・
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2009年10月21日(水)
［医療安全］ 都立病院における平成20年度インシデント・アクシデントを集計
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東京都が10月21日に開催した「都立病院医療安全推進委員会」で配付された資料。この日は、平成20年度インシデント・アクシデント・レポート集計結果や、医療事故予防マニュアルの改訂の進め方などについて議論された。
インシデント・アクシデント・レポートの集計結果では、平成20年4月から平成21年3月までの1年間に全都立病院から報告されたレポート総数は2万3338件で、このうち、インシデントは2万2670件（97％）、アクシデ・・・
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2009年10月17日(土)
［医療制度］ レセオンライン請求義務化の見直し等を要望 京都府医師会
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京都府医師会が先ごろ開催した、第180回定時代議員会における決議の内容。
京都府医師会は、国民が安心して暮らすためのより良き医療・介護体制を確立するため、新政府に対しての要望として、（1）社会保障の充実と確かな財源の確保（2）医療安全の向上に資する医療事故調査制度の創設（3）卒後教育の充実を目指す臨床研修制度の再構築（4）後期高齢者医療制度の発展的見直し（5）レセプトオンライン請求義務化の抜本的見直し―・・・
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2009年10月15日(木)
［医療安全情報］ 静脈ライン内に残存のレミフェンタニル、呼吸抑制事例3件
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（10／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、全身麻酔による手術終了後、静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル（アルチバ）を意図せず投与し呼吸抑制をきたした事例が3件報告されている、としている(p1参照)。その上で、静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル（アルチバ）に・・・
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2009年10月13日(火)
［チーム医療］ 薬物療法が進展、チーム医療での薬剤師の役割高まる
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厚生労働省が10月13日に開催した、チーム医療の推進に関する検討会で配付された資料。この日は、チーム医療の推進に関して病院薬剤師やがん専門看護師などから、ヒアリングを行った。
分子標的薬の開発など薬物療法の急激な進歩や、薬剤に起因する医療事故の防止といった観点から、チーム医療における薬剤師の役割が高まっている。ヒアリングでは、医薬品の調整や供給管理といった「物」としての薬を志向した業務から、薬学的・・・
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2009年09月29日(火)
［医療安全］ 再発事故をピックアップして分析 医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 第18回報告書（9／29）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
報告書は、（1）医療事故情報収集等事業の概要&l・・・
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2009年09月29日(火)
［医療安全］ 薬局に着目したヒヤリ・ハット情報を収集 医療機能評価機構
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- 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第1回集計報告（9／29）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
報告は、（1）事業の概要(p8～p11参照)（2）報告の現況(p12～p37参照)―という構成。医薬品の販売名に起因するヒヤリ・ハット事例を見てみると、アレグラ錠60mgと・・・
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2009年09月25日(金)
［診療報酬］ 医療事故防止のため、品名変更した新名称の医薬品を収載
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厚生労働省が9月25日付で地方厚生（支）局医療指導課等に宛てて出した事務連絡で、薬価基準等の一部改正に関するもの。
今回は医療事故防止対策等を強化し、より一層の安全対策の推進を図るため、品名を変更した新名称の医薬品として、内服薬530品目、注射薬381品目、外用薬241品目、歯科用薬剤8品目が薬価基準の別表に収載された。これにより、薬価基準の別表に収載されている全医薬品の品目数は、内用薬9702品目、注射薬5010・・・
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2009年09月15日(火)
［医療安全情報］ 電気メス使用による薬剤の引火、患者に熱傷事例4件
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（9／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、電気メスの使用により薬剤に引火し、患者に熱傷をきたした事例が4件あったと報告し、ノベクタンLスプレーなど4つの薬剤名をあげている(p1参照)。その上で、薬剤の引火により患者に熱傷をきたした事例を2件示している(p2参照)。
また、今回引火した薬剤以外でも、添付文書に「可燃性・・・
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2009年09月02日(水)
［医師］ 6％の勤務医が週に数回以上、自殺を考える 日医調査
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日本医師会は9月2日に、勤務医の健康の現状と支援のあり方に関するアンケート調査報告書を公表した。病院勤務医の過重労働が指摘される中、日医は勤務医への精神面を含めた健康回復サポートを重視し、その一環としてこのアンケート調査を実施した。
資料によると、（1）月に8日以上休みが取れた勤務医は男性で18％、女性で32％(p30参照)（2）病床数が増えるにつれ平均睡眠時間が減り、休日も少ない(p32参照)（3）2・・・
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2009年08月25日(火)
［医療安全］ 平成20年度の事故、ヒヤリ・ハット事例を収集分析
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- 医療事故情報収集等事業 平成20年 年報（8／25）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
年報では、（1）医療事故報告の内容(p23～p140参照)（2）ヒヤリ・ハット事例報告の内容(p143～p163参照)（3・・・
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2009年08月17日(月)
ガベキサートメシル酸塩の高濃度投与で血管障害 医療安全情報
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（8／17）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、蛋白分解酵素阻害剤ガベキサートメシル酸塩投与時に輸液が血管外に漏出し何らかの治療を要した事例が8件あったと報告。そのうち6件は添付文書に記載された濃度を超えて使用していた、としている(p1参照)。
ガベキサートメシル酸塩を高濃度で投与して障害が起きた事例を2・・・
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2009年08月13日(木)
医療事故情報、2010年からの報告体制を示す 医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業の2010年からの報告体制について（8／13）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
ヒヤリ・ハット事例の報告・分析等のシステムや医療事故情報のシステムは、コンピュータシステムやソフトウェアの設計、実装が古くなってきたことな・・・
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2009年08月03日(月)
国立病院機構の平成20年度実績評価
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厚生労働省が8月3日に開催した、独立行政法人評価委員会の国立病院部会で配布された資料。この日は、国立病院機構の平成20年度業務実績評価について議論を行った。
資料では、平成20年度業務実績評価シート(p86～p225参照)のほか、業績の説明資料として、（1）医療事故報告の警鐘的事例(p438～p467参照)（2）地域連携クリティカルパス実施状況(p482参照)（3）個別病院の経営改善(p597～p601参照)（4）経営改・・・
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2009年07月15日(水)
人工呼吸器回路のウォータートラップの不完全接続、注意喚起 医療安全情報
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（7／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、人工呼吸器回路のウォータートラップのカップの接続が不完全であったため、患者の呼吸状態が一時悪化した事例が4件報告されている、としている(p1参照)。その上で、ウォータートラップの不完全な接続をしていた事例2件を示している(p2参照)。事例が発生した医療機関の取・・・
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2009年06月24日(水)
平成21年1月～3月までに医療事故による死亡は45件 日本医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 第17回報告書（6／24）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 調査・統計
平成21年1月～3月までに医療事故による死亡は45件(p26参照)、平成20年10月～12月に発生したヒヤリ・ハット事例は5万7915件(p51参照)だったことを明らかに・・・
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2009年06月15日(月)
06年から07年で注意喚起した事例の類似事例が08年にも発生 医療安全情報
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（6／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
2006年から2007年に提供された医療安全情報には、（1）インスリン含量の誤認（2）薬剤の取り違え（3）入浴介助時の熱傷（4）小児の輸液の血管外漏出（5）手術部位の左右の取り違え（6）MRI検査への磁性体（金属製品など）の持ち込み（7・・・
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2009年06月04日(木)
医療機器のコード化は、医療関係者への知識の普及が必要
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厚生労働省が6月4日に開催した、医療機器の流通改善に関する懇談会で配布された資料。この日は、今後の検討方針や医療機器のコード化について議論された。
医療機器のコード化については、現状と問題点(p6～p9参照)を示した上で、データベース標準化の取り組み(p10～p23参照)(p24～p36参照)を報告している。コード化への問題解決には、医療関係者へのバーコード利用に関する知識の普及が必要、などとしている。
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2009年05月25日(月)
医療安全の観点から、内服薬処方せんの記載方法を検討開始 厚労省
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厚生労働省が5月25日に開催した、「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会」の初会合で配布された資料。同検討会は、医療安全の観点から、内服薬処方せんの記載方法に係る課題やその標準化など、今後の処方せんの記載方法の在り方について、幅広く検討を行う趣旨で設置されたもの(p1参照)。この日は、内服薬処方せんの記載方法の在り方について議論が行われた。
資料では、内服薬処方せんの記載方法に関する現・・・
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2009年05月15日(金)
アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与について注意喚起 医療安全情報
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（5／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、アレルギーの既往がわかっている薬剤を投与した事例が12件報告されている、としている。このうち8件が、診療録の決められた場所に薬物アレルギー情報の記載がなかったため、禁忌薬剤を投与した事例である、として注意を促している(p1参照)。
また、事例が発生した医・・・
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2009年05月07日(木)
大学附属病院に対し、国民から信を得られる医療事故調査を行うよう勧告
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- 全国医学部長病院長会議（5／7）《全国医学部長病院長会議事務局》
- 発信元：全国医学部長病院長会議事務局 カテゴリ： 医療制度改革
医療事故調査委員会創設への提案では、「医療事故調査機関は、国際基準で創設されるべきで、先進国で日本だけが国際基準を無視している」と第一に指摘。その上で、医療事故調査委員会を設置で・・・
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2009年04月24日(金)
交代制勤務の看護師、23人に1人が過労死の危険あり 日本看護協会
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日本看護協会は4月24日、「時間外勤務、夜勤・交代制勤務等緊急実態調査」の結果を公表した。今回の調査では、看護職の時間外勤務や交代制勤務（2交代、変則2交代、3交代、変則3交代）の実態、疲労の度合いを把握するため、「看護職員調査」「看護管理者調査」「生活時間調査」の3つの調査を実施。その結果、「交代制で勤務する23人に1人が過労死危険レベルの勤務」であることや、「20代の時間外勤務時間が長く、20代は疲労感を・・・
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2009年04月15日(水)
「小児への薬剤10倍量間違い」に関して注意喚起 医療安全情報
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（4／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、過量投与した事例が8件報告されているとして、間違えた薬剤とその量、事例等を示している。また、事例が発生した医療機関では「処方内容の入力や鑑査をする際は、年齢や体重等に基づいて薬剤量を確認する」などの取り組みを行っている、として他・・・
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2009年03月24日(火)
医療機関の医療事故情報収集等事業への参加を呼びかけ 厚労省通知
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厚生労働省が3月24日付けで日本医師会、日本歯科医師会、全国公私病院連盟等、関係団体の長に宛てて出した、医療事故情報収集等事業への参加等を依頼する通知。
通知では、医療事故情報収集等事業において、報告義務対象医療機関以外に任意で参加を受け付けている参加登録医療機関が平成20年12月31日現在、283施設にとどまっている、としている。その上で、我が国の医療安全の一層の向上のため、多くの事故等事案の情報を収集・・・
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