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2010年05月17日(月)
［医療安全］ 無線医療機器を使用時の設定間違い防止のため責任体制を明確に
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（5／17）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
事例では、複数のセントラルモニタを使用して患者の心電図をモニタリングしていた医療機関で、看護師が送信機のチャネル番号を間違えて入力したため、患者Aの心電図・・・
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2010年04月28日(水)
［看護］ 特定看護師（仮称）の早期制度化・法制化を要望 日看協
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日本看護協会は4月28日に、職場環境改善や特定看護師（仮称）早期制度化・法制化、医療版ショートステイの検討を求める要望書を、厚生労働省の医政局および老健局へ提出した。これは、厚労省の平成23年度予算編成時期に合わせて行ったものだ。
医政局に対しては、看護職が超過勤務や不規則な勤務形態で疲労が蓄積し、医療事故の不安を抱えていることや、仕事を続けられず辞めていく過酷な労働実態、低い給与の実態を説明。その・・・
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2010年04月26日(月)
［医療安全］ 処方表記の解釈違いがないよう、院内マニュアルを明確化
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（4／26）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、院内マニュアルに記載された処方内容の「3×」や「分3」の表記を、3倍と解釈したことによる薬剤量の間違い事例を紹介。事例が発生した医療機関では、院内マニュアルに記載されている・・・
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2010年03月26日(金)
［医事紛争］ 裁判外の解決を推進するために関係者が会合 厚労省
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厚生労働省が3月26日に開催した、「医療裁判外紛争解決（ADR）機関連絡調整会議」の初会合で配付された資料。この会議は、医事紛争において、裁判外の解決（ADR）機関の活用を推進するために、ADR機関、医療界、法曹界および患者団体等の代表者が集い、医療裁判外紛争解決の情報共有や意見交換を行うもの。民事訴訟では争点を絞るため、医療事故等の全体像は明らかにならない。そこで、いわば「対話型」の紛争解決としてADRが注・・・
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2010年03月24日(水)
［勤務医］ 病床数増加に伴い、休日も平均睡眠時間も少ない傾向 日医
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日本医師会は3月24日の定例記者会見で、「勤務医の健康支援に関するプロジェクト委員会報告書」を公表した。これは、会長から諮問された「勤務医の健康支援策の具体的展開」に対する答申。
報告書からは、（1）2人に1人が、休日は月に4日以下（2）500床以上の施設では、61％が月に4日以下の休日（3）平均睡眠時間は6時間未満が41％―など、病床数が増えるにつれ、休日も平均睡眠時間も少ない傾向にあることが明らかとなっている・・・
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2010年03月24日(水)
［医療安全］ 化学療法や電気メスに焦点合わせ事故分析 医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 第20回報告書（3／24）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
報告書は、（1）医療事故情報収集等事業の概要&・・・
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2010年03月24日(水)
［医療安全］ 薬局ヒヤリ・ハット事例を詳細に報告 医療機能評価機構
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- 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第2回集計報告（3／24）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
報告は、（1）参加薬局(p3参照)（2）報告件数(p4～p8参照)（3）報告内容(p9～p20参照)（4）販売名に関する集計(p21～p24参照)（5）共有すべき・・・
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2010年03月24日(水)
［医療安全］ 21年度上半期のインシデント・事故は前年度より減少 東京都
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東京都が3月24日に開催した、都立病院医療安全推進委員会で配付された資料。この日は、医療事故予防マニュアルの改訂や、平成21年度インシデント・アクシデント・レポート集計結果（上半期・速報）などについて議論された。
インシデント・アクシデント・レポートの集計結果（上半期・速報）によると、平成21年4月から平成21年9月までに全都立病院から報告されたレポート総数は1万450件で、このうち、インシデントは1万151件（・・・
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2010年03月16日(火)
［医療安全情報］ 2009年に提供した医療安全情報を掲載 医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（3／16）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
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2010年03月10日(水)
［医療事故］ 刑事責任追及でなく、原因究明・再発防止が重要 日医
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日本医師会は3月10日の定例記者会見で、「医療事故による死亡に対する責任のあり方」に関する報告書を発表した。これは、会長から諮問された「医療事故による死亡に対する刑事責任・民事責任・行政処分の関係の整理、並びに今後のあり方に関する提言」について答えたもの。
報告書では、（1）医療事故では制裁よりも、原因究明と再発防止が何よりも重要（2）医療事故の刑事責任追及は、故意またはそれに準ずる悪質なケースに限・・・
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2010年02月16日(火)
［医療安全情報］ 持参薬の確認不足が患者の治療に影響を及ぼす
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（2／16）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
持参薬の有無の確認をしていなかった2例、持参薬の薬剤名を確認していなかった2例、薬剤名まで確認していたが用法・用量を確認していなかった5例が報告されており、これらの事例が発生した医療機関では、患者の持参薬を必ず確・・・
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2010年01月27日(水)
［医療訴訟］ 適切な治療をしなかった事故は、無過失補償での救済を 日医
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日本医師会は1月27日に、日医総研ワーキングペーパーとして「患者の期待権と無過失補償制度―民事訴訟における過失責任主義の限界―」を公表した。
昨今の医療事故に関係する訴訟をみると、「適切な治療をしなかった」という不作為型のものが増えている。作為型の医療事故、つまり「あるミスにより被害が生じた」という場合には、医師等のミスと被害との間に因果関係を認定することが容易だが、不作為型では治療をしなかったこと・・・
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2010年01月25日(月)
［医療安全情報］ 医療安全情報No.38の訂正版を公表 日本医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（1／21）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
訂正が行われているのは、取り違えた薬剤を一覧にまとめている部分で、「ヘパリン生食が投与すべき薬剤で、オムニカインが取り違えた薬剤」が正しい情報(p1参照)。
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2010年01月15日(金)
［医療安全情報］ 清潔野における注射器、識別にはカラーシリンジ等の使用を
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（1／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、清潔野において、準備された注射器の識別を誤り、薬剤を取り違えた事例が5例あることを報告。投与すべき薬剤と取り違えた薬剤をまとめたうえで(p1参照)、事例2例を掲載している(p2参照)。
事例が発生した医療機関の取り組みとしては、注射器に準備した薬剤を・・・
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2009年12月16日(水)
［医療安全］ 再発・類似事例を紹介し分析 医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 第19回報告書（12／16）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
報告書は、（1）医療事故情報収集等事業の概要(p9～p16参照)（2）・・・
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2009年12月11日(金)
［医療安全情報］ 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ事例4件
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（12／11）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、「スタンバイ」のまま患者に人工呼吸器を装着したため、換気されなかった事例が4件報告されている(p1参照)。その上で、事例2件を掲載している(p2参照)。
事例が発生した医療機関の取り組みとしては、「『スタンバイ』などの機能を使用した後に人工呼吸器を患者に・・・
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2009年11月16日(月)
［医療安全情報］ 抜歯時の情報確認が不十分なままの抜歯事例2件
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（11／16）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、抜歯を行う前に必要な患者情報の確認がなされず抜歯が行われた事例が2件報告されている(p1参照)。その上で、事例の内容として（1）自己血輸血の採血の実施（2）ワーファリン内服中の患者の血液凝固機能―について情報を提示している(p2参照)。
事例が発生した医療機関の取り組みと・・・
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2009年10月21日(水)
［医療安全］ 都立病院における平成20年度インシデント・アクシデントを集計
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東京都が10月21日に開催した「都立病院医療安全推進委員会」で配付された資料。この日は、平成20年度インシデント・アクシデント・レポート集計結果や、医療事故予防マニュアルの改訂の進め方などについて議論された。
インシデント・アクシデント・レポートの集計結果では、平成20年4月から平成21年3月までの1年間に全都立病院から報告されたレポート総数は2万3338件で、このうち、インシデントは2万2670件（97％）、アクシデ・・・
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2009年10月17日(土)
［医療制度］ レセオンライン請求義務化の見直し等を要望 京都府医師会
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京都府医師会が先ごろ開催した、第180回定時代議員会における決議の内容。
京都府医師会は、国民が安心して暮らすためのより良き医療・介護体制を確立するため、新政府に対しての要望として、（1）社会保障の充実と確かな財源の確保（2）医療安全の向上に資する医療事故調査制度の創設（3）卒後教育の充実を目指す臨床研修制度の再構築（4）後期高齢者医療制度の発展的見直し（5）レセプトオンライン請求義務化の抜本的見直し―・・・
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2009年10月15日(木)
［医療安全情報］ 静脈ライン内に残存のレミフェンタニル、呼吸抑制事例3件
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（10／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、全身麻酔による手術終了後、静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル（アルチバ）を意図せず投与し呼吸抑制をきたした事例が3件報告されている、としている(p1参照)。その上で、静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル（アルチバ）に・・・
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2009年10月13日(火)
［チーム医療］ 薬物療法が進展、チーム医療での薬剤師の役割高まる
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厚生労働省が10月13日に開催した、チーム医療の推進に関する検討会で配付された資料。この日は、チーム医療の推進に関して病院薬剤師やがん専門看護師などから、ヒアリングを行った。
分子標的薬の開発など薬物療法の急激な進歩や、薬剤に起因する医療事故の防止といった観点から、チーム医療における薬剤師の役割が高まっている。ヒアリングでは、医薬品の調整や供給管理といった「物」としての薬を志向した業務から、薬学的・・・
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2009年09月29日(火)
［医療安全］ 再発事故をピックアップして分析 医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 第18回報告書（9／29）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
報告書は、（1）医療事故情報収集等事業の概要&l・・・
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2009年09月29日(火)
［医療安全］ 薬局に着目したヒヤリ・ハット情報を収集 医療機能評価機構
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- 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第1回集計報告（9／29）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
報告は、（1）事業の概要(p8～p11参照)（2）報告の現況(p12～p37参照)―という構成。医薬品の販売名に起因するヒヤリ・ハット事例を見てみると、アレグラ錠60mgと・・・
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2009年09月25日(金)
［診療報酬］ 医療事故防止のため、品名変更した新名称の医薬品を収載
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厚生労働省が9月25日付で地方厚生（支）局医療指導課等に宛てて出した事務連絡で、薬価基準等の一部改正に関するもの。
今回は医療事故防止対策等を強化し、より一層の安全対策の推進を図るため、品名を変更した新名称の医薬品として、内服薬530品目、注射薬381品目、外用薬241品目、歯科用薬剤8品目が薬価基準の別表に収載された。これにより、薬価基準の別表に収載されている全医薬品の品目数は、内用薬9702品目、注射薬5010・・・
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2009年09月15日(火)
［医療安全情報］ 電気メス使用による薬剤の引火、患者に熱傷事例4件
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（9／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、電気メスの使用により薬剤に引火し、患者に熱傷をきたした事例が4件あったと報告し、ノベクタンLスプレーなど4つの薬剤名をあげている(p1参照)。その上で、薬剤の引火により患者に熱傷をきたした事例を2件示している(p2参照)。
また、今回引火した薬剤以外でも、添付文書に「可燃性・・・
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