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2009年07月15日(水)
人工呼吸器回路のウォータートラップの不完全接続、注意喚起 医療安全情報
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（7／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、人工呼吸器回路のウォータートラップのカップの接続が不完全であったため、患者の呼吸状態が一時悪化した事例が4件報告されている、としている(p1参照)。その上で、ウォータートラップの不完全な接続をしていた事例2件を示している(p2参照)。事例が発生した医療機関の取・・・
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2009年06月24日(水)
平成21年1月～3月までに医療事故による死亡は45件 日本医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 第17回報告書（6／24）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 調査・統計
平成21年1月～3月までに医療事故による死亡は45件(p26参照)、平成20年10月～12月に発生したヒヤリ・ハット事例は5万7915件(p51参照)だったことを明らかに・・・
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2009年06月15日(月)
06年から07年で注意喚起した事例の類似事例が08年にも発生 医療安全情報
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（6／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
2006年から2007年に提供された医療安全情報には、（1）インスリン含量の誤認（2）薬剤の取り違え（3）入浴介助時の熱傷（4）小児の輸液の血管外漏出（5）手術部位の左右の取り違え（6）MRI検査への磁性体（金属製品など）の持ち込み（7・・・
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2009年06月04日(木)
医療機器のコード化は、医療関係者への知識の普及が必要
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厚生労働省が6月4日に開催した、医療機器の流通改善に関する懇談会で配布された資料。この日は、今後の検討方針や医療機器のコード化について議論された。
医療機器のコード化については、現状と問題点(p6～p9参照)を示した上で、データベース標準化の取り組み(p10～p23参照)(p24～p36参照)を報告している。コード化への問題解決には、医療関係者へのバーコード利用に関する知識の普及が必要、などとしている。
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2009年05月25日(月)
医療安全の観点から、内服薬処方せんの記載方法を検討開始 厚労省
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厚生労働省が5月25日に開催した、「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会」の初会合で配布された資料。同検討会は、医療安全の観点から、内服薬処方せんの記載方法に係る課題やその標準化など、今後の処方せんの記載方法の在り方について、幅広く検討を行う趣旨で設置されたもの(p1参照)。この日は、内服薬処方せんの記載方法の在り方について議論が行われた。
資料では、内服薬処方せんの記載方法に関する現・・・
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2009年05月15日(金)
アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与について注意喚起 医療安全情報
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（5／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、アレルギーの既往がわかっている薬剤を投与した事例が12件報告されている、としている。このうち8件が、診療録の決められた場所に薬物アレルギー情報の記載がなかったため、禁忌薬剤を投与した事例である、として注意を促している(p1参照)。
また、事例が発生した医・・・
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2009年05月07日(木)
大学附属病院に対し、国民から信を得られる医療事故調査を行うよう勧告
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- 全国医学部長病院長会議（5／7）《全国医学部長病院長会議事務局》
- 発信元：全国医学部長病院長会議事務局 カテゴリ： 医療制度改革
医療事故調査委員会創設への提案では、「医療事故調査機関は、国際基準で創設されるべきで、先進国で日本だけが国際基準を無視している」と第一に指摘。その上で、医療事故調査委員会を設置で・・・
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2009年04月24日(金)
交代制勤務の看護師、23人に1人が過労死の危険あり 日本看護協会
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日本看護協会は4月24日、「時間外勤務、夜勤・交代制勤務等緊急実態調査」の結果を公表した。今回の調査では、看護職の時間外勤務や交代制勤務（2交代、変則2交代、3交代、変則3交代）の実態、疲労の度合いを把握するため、「看護職員調査」「看護管理者調査」「生活時間調査」の3つの調査を実施。その結果、「交代制で勤務する23人に1人が過労死危険レベルの勤務」であることや、「20代の時間外勤務時間が長く、20代は疲労感を・・・
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2009年04月15日(水)
「小児への薬剤10倍量間違い」に関して注意喚起 医療安全情報
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（4／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料では、小児に対する処方の際、薬剤量を10倍間違え、過量投与した事例が8件報告されているとして、間違えた薬剤とその量、事例等を示している。また、事例が発生した医療機関では「処方内容の入力や鑑査をする際は、年齢や体重等に基づいて薬剤量を確認する」などの取り組みを行っている、として他・・・
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2009年03月24日(火)
医療機関の医療事故情報収集等事業への参加を呼びかけ 厚労省通知
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厚生労働省が3月24日付けで日本医師会、日本歯科医師会、全国公私病院連盟等、関係団体の長に宛てて出した、医療事故情報収集等事業への参加等を依頼する通知。
通知では、医療事故情報収集等事業において、報告義務対象医療機関以外に任意で参加を受け付けている参加登録医療機関が平成20年12月31日現在、283施設にとどまっている、としている。その上で、我が国の医療安全の一層の向上のため、多くの事故等事案の情報を収集・・・
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2009年03月24日(火)
平成20年10～12月の医療事故による死亡は36件 厚労省通知
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厚生労働省が3月24日付けで各都道府県医政主管部（局）長宛てに出した、医療事故情報収集等事業第16回報告書の公表に関する通知。
今回の報告書では、平成20年10月～12月に報告された医療事故情報(p23～p57参照)、平成20年7月～9月に発生したヒヤリ・ハット事例(p58～p73参照)等について報告された。
報告期間内の医療事故の程度に関しては、死亡36件、障害の可能性（高い）31件、障害の可能性（低い）127件、障害の・・・
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2009年03月24日(火)
医療事故防止対策のため品名変更した新名称医薬品を薬価収載
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厚生労働省が3月24日付けで地方厚生（支）局医療指導課等に宛てて出した事務連絡で、薬価基準への収載に関するもの。
今回は、医療事故防止対策等を強化し、より一層の安全対策の推進を図るために品名を変更した新名称の医薬品、内用薬18品目、注射薬69品目、外用薬4品目が薬価収載された(p3～p5参照)。これにより、薬価基準の別表に収載されている全医薬品の品目数は、内用薬8934品目、注射薬4519品目、外用薬3151品目、・・・
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2009年03月06日(金)
一部のインスリン製剤の販売名が変更に 医薬品・医療機器等対策部会
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厚生労働省が3月6日に開催した、医薬品・医療機器等対策部会で配布された資料。この日は、第24・25・26回ヒヤリ・ハット事例集結果に掲載された医薬品・医療機器情報について議論された。また、インスリン製剤の販売名の変更を示した資料が提示されている(p92～p114参照)。
資料では、薬物動態の異なるインスリン製剤があるため、薬剤の取り違え等により、低血糖や高血糖が発現する恐れがあるとし、使用時や調剤時には、販・・・
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2009年03月05日(木)
人工呼吸器のウォータートラップ接続不良による事故防止対策 厚労省通知
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厚生労働省が3月5日付けで関係各社の代表者宛てに出した、人工呼吸器回路内のウォータートラップによる医療事故防止対策に関する通知。ウォータートラップとは、加温加湿器の加湿作用や患者の呼気による人工呼吸器回路内の結露から発生した水滴が、人工呼吸器本体や患者体内へ流入することを防ぐために水滴を貯留させるための機器。接続不良の場合、患者が低酸素状態になる恐れがある。
これまで、財団法人日本医療機能評価機・・・
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2009年02月16日(月)
やむを得ず口頭指示する場合は、薬剤の単位を省略せず、量や条件を明確に
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（2／16）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料によると、口頭指示の際、薬剤の単位や量、希釈の条件を明確に伝えなかったため、薬剤量を間違えた事例が報告されているとし、間違いが起こった事例2件を報告している。その上で、やむを得ず口頭指示を行う際は、「薬剤の単位を省略せず、明確に量や条件を伝える」よう、注意喚起して・・・
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2009年01月31日(土)
医療安全調査委員会を制度化する意義を議論 厚労省シンポジウム
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厚生労働省は1月31日に、関東信越地区における「医療安全調査委員会（仮称）に関するシンポジウム」を開催した。この日は、東京大学大学院法学政治学研究科教授のもと、4名のシンポジストにより、「医療安全調査委員会を制度化する意義をどう考えるか」「医療安全調査委員会の設置は、医療崩壊を招くという声もあれば、医療者への信頼回復につながるという声もあるが、どう思うか」の2つのテーマが議論された(p50～p75参照)・・・
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2009年01月15日(木)
血糖測定器への指定外試薬取り付けに対する注意喚起 日本医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（1／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料によると、血糖測定の際、血糖測定器に指定されていない試薬を取り付けたことにより、実際の血糖値より低値を示し、その値をもとに薬剤を投与した事例が1件報告されている。機構では医療機関に対して、指定されていない試薬を取り付けても、作動し、誤った値を表示する機器・・・
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2008年12月09日(火)
平成20年7月～9月までに医療事故による死亡は23件 日本医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 第15回報告書（12／9）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 調査・統計
平成20年7月～9月までに医療事故による死亡は23件(p27参照)、平成20年4月～6月に発生したヒヤリ・ハット事例は5万8600件(p52参照)だったことを明らかにに・・・
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2008年12月04日(木)
サクシゾンとサクシン注射液、販売名類似により死亡事故発生 厚労省通知
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厚生労働省が12月4日に、都道府県知事等宛てに出した通知で、「医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策」の強化・徹底を注意喚起するもの。
医療機関における医療事故防止対策は、厚労省通知により取組強化を図るよう要請しているが、依然として医薬品の使用に関する取り違え事例等が報告されている。具体的には、ヒドロコルチゾン製剤「サクシゾン」と筋弛緩剤「サクシン注射液」を誤って投与したことによる死亡事故・・・
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2008年11月17日(月)
医療補償制度の早期実現を目指し、まずは脳性麻痺から
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厚生労働省は11月17日に、9月12日に開催された医療保険部会における、産科医療補償制度への疑義に対する回答を公表した。
資料によると、厚労省は「補償対象が脳性麻痺に限られている理由」という疑義に対して、（1）脳性麻痺の児は、一定の確率で不可避的に生じることから保険の仕組みになじむ（2）思いがけず重度の障害児を持った親が、その原因の究明や障害に対する補償を求めて医師等に対する医療訴訟を起こすことが多い―・・・
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2008年11月17日(月)
人工呼吸器の回路接続間違いに注意喚起 日本医療機能評価機構
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（11／17）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
事例が発生した医療機関の取り組みとして、（1）人工呼吸器を使用する際、簡易取扱い説明書などを用いて、回路が正しく接続されているかを確認する（2）人工呼吸器の回路を呼気口や吸気口、加温加湿器・・・
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2008年10月08日(水)
医療事故死因究明等の第三次試案への意見は延べ732件に 厚労省
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- 「医療の安全の確保に向けた医療事故による死亡の原因究明・再発防止等の在り方に関する試案―第三次試案―」及び「医療安全調査委員会設置法案（仮称）大綱案」に寄せられた御意見の状況（10／8）《厚労省》
- 発信元：厚生労働省 医政局 総務課 カテゴリ： 医療提供体制
それによると、前回6月20日公表分以降の平成20年6月14日から9月30日までに寄せられた意見の総数は61件（団体22件、個人39件）で、意見募集を開始した平成20年4月4日からの合計は延べ732件（団体82件、個人・・・
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2008年09月30日(火)
平成20年4月～6月までに報告された医療事故情報を公表 医療事故防止センター
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- 医療事故情報収集等事業 第14回報告書（9／30）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 調査・統計
共有すべき医療事故情報としては、シリンジポンプ等の流量設定の桁間違い、薬剤のアレルギーの情報伝達、人工呼吸の回路の接続外れ・誤接続などに関連した事例が報告・・・
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2008年09月14日(日)
医療安全調査委員会（仮称）はシステムエラーを重視すべき 保団連見解
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- 医療事故の「死因究明と再発防止」・「被害者救済」制度についての保団連の見解（9／14）《保団連》
- 発信元：全国保険医団体連合会 カテゴリ： 医療制度改革
総論としては、患者・国民と医療者がともに納得できる制度を目指すとして、「医療安全調査委員会（仮称）」はシステムエラーを・・・
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2008年09月01日(月)
特定機能病院等に医療事故等の事案報告および院内周知徹底を通知 厚労省
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厚生労働省が9月1日に特定機能病院および事故等報告病院の院長宛てに出した、医療事故情報収集等事業における報告すべき事案等の周知に関する通知。
通知では、医療事故情報収集等事業の充実により、医療機関が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて、医療安全対策の一層の推進を図るため、事故等の事案を報告するよう促している。同時に、院内の医療安全管理委員会関係者や医・・・
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