-
2009年03月24日(火)
平成20年10～12月の医療事故による死亡は36件 厚労省通知
-
厚生労働省が3月24日付けで各都道府県医政主管部（局）長宛てに出した、医療事故情報収集等事業第16回報告書の公表に関する通知。
今回の報告書では、平成20年10月～12月に報告された医療事故情報(p23～p57参照)、平成20年7月～9月に発生したヒヤリ・ハット事例(p58～p73参照)等について報告された。
報告期間内の医療事故の程度に関しては、死亡36件、障害の可能性（高い）31件、障害の可能性（低い）127件、障害の・・・
-
2009年03月24日(火)
医療事故防止対策のため品名変更した新名称医薬品を薬価収載
-
厚生労働省が3月24日付けで地方厚生（支）局医療指導課等に宛てて出した事務連絡で、薬価基準への収載に関するもの。
今回は、医療事故防止対策等を強化し、より一層の安全対策の推進を図るために品名を変更した新名称の医薬品、内用薬18品目、注射薬69品目、外用薬4品目が薬価収載された(p3～p5参照)。これにより、薬価基準の別表に収載されている全医薬品の品目数は、内用薬8934品目、注射薬4519品目、外用薬3151品目、・・・
-
2009年03月06日(金)
一部のインスリン製剤の販売名が変更に 医薬品・医療機器等対策部会
-
厚生労働省が3月6日に開催した、医薬品・医療機器等対策部会で配布された資料。この日は、第24・25・26回ヒヤリ・ハット事例集結果に掲載された医薬品・医療機器情報について議論された。また、インスリン製剤の販売名の変更を示した資料が提示されている(p92～p114参照)。
資料では、薬物動態の異なるインスリン製剤があるため、薬剤の取り違え等により、低血糖や高血糖が発現する恐れがあるとし、使用時や調剤時には、販・・・
-
2009年03月05日(木)
人工呼吸器のウォータートラップ接続不良による事故防止対策 厚労省通知
-
厚生労働省が3月5日付けで関係各社の代表者宛てに出した、人工呼吸器回路内のウォータートラップによる医療事故防止対策に関する通知。ウォータートラップとは、加温加湿器の加湿作用や患者の呼気による人工呼吸器回路内の結露から発生した水滴が、人工呼吸器本体や患者体内へ流入することを防ぐために水滴を貯留させるための機器。接続不良の場合、患者が低酸素状態になる恐れがある。
これまで、財団法人日本医療機能評価機・・・
-
2009年02月16日(月)
やむを得ず口頭指示する場合は、薬剤の単位を省略せず、量や条件を明確に
-
- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（2／16）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料によると、口頭指示の際、薬剤の単位や量、希釈の条件を明確に伝えなかったため、薬剤量を間違えた事例が報告されているとし、間違いが起こった事例2件を報告している。その上で、やむを得ず口頭指示を行う際は、「薬剤の単位を省略せず、明確に量や条件を伝える」よう、注意喚起して・・・
-
2009年01月31日(土)
医療安全調査委員会を制度化する意義を議論 厚労省シンポジウム
-
厚生労働省は1月31日に、関東信越地区における「医療安全調査委員会（仮称）に関するシンポジウム」を開催した。この日は、東京大学大学院法学政治学研究科教授のもと、4名のシンポジストにより、「医療安全調査委員会を制度化する意義をどう考えるか」「医療安全調査委員会の設置は、医療崩壊を招くという声もあれば、医療者への信頼回復につながるという声もあるが、どう思うか」の2つのテーマが議論された(p50～p75参照)・・・
-
2009年01月15日(木)
血糖測定器への指定外試薬取り付けに対する注意喚起 日本医療機能評価機構
-
- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（1／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
資料によると、血糖測定の際、血糖測定器に指定されていない試薬を取り付けたことにより、実際の血糖値より低値を示し、その値をもとに薬剤を投与した事例が1件報告されている。機構では医療機関に対して、指定されていない試薬を取り付けても、作動し、誤った値を表示する機器・・・
-
2008年12月09日(火)
平成20年7月～9月までに医療事故による死亡は23件 日本医療機能評価機構
-
- 医療事故情報収集等事業 第15回報告書（12／9）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：財団法人日本医療機能評価機構 カテゴリ： 調査・統計
平成20年7月～9月までに医療事故による死亡は23件(p27参照)、平成20年4月～6月に発生したヒヤリ・ハット事例は5万8600件(p52参照)だったことを明らかにに・・・
-
2008年12月04日(木)
サクシゾンとサクシン注射液、販売名類似により死亡事故発生 厚労省通知
-
厚生労働省が12月4日に、都道府県知事等宛てに出した通知で、「医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策」の強化・徹底を注意喚起するもの。
医療機関における医療事故防止対策は、厚労省通知により取組強化を図るよう要請しているが、依然として医薬品の使用に関する取り違え事例等が報告されている。具体的には、ヒドロコルチゾン製剤「サクシゾン」と筋弛緩剤「サクシン注射液」を誤って投与したことによる死亡事故・・・
-
2008年11月17日(月)
医療補償制度の早期実現を目指し、まずは脳性麻痺から
-
厚生労働省は11月17日に、9月12日に開催された医療保険部会における、産科医療補償制度への疑義に対する回答を公表した。
資料によると、厚労省は「補償対象が脳性麻痺に限られている理由」という疑義に対して、（1）脳性麻痺の児は、一定の確率で不可避的に生じることから保険の仕組みになじむ（2）思いがけず重度の障害児を持った親が、その原因の究明や障害に対する補償を求めて医師等に対する医療訴訟を起こすことが多い―・・・
-
2008年11月17日(月)
人工呼吸器の回路接続間違いに注意喚起 日本医療機能評価機構
-
- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報（11／17）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
事例が発生した医療機関の取り組みとして、（1）人工呼吸器を使用する際、簡易取扱い説明書などを用いて、回路が正しく接続されているかを確認する（2）人工呼吸器の回路を呼気口や吸気口、加温加湿器・・・
-
2008年10月08日(水)
医療事故死因究明等の第三次試案への意見は延べ732件に 厚労省
-
- 「医療の安全の確保に向けた医療事故による死亡の原因究明・再発防止等の在り方に関する試案―第三次試案―」及び「医療安全調査委員会設置法案（仮称）大綱案」に寄せられた御意見の状況（10／8）《厚労省》
- 発信元：厚生労働省 医政局 総務課 カテゴリ： 医療提供体制
それによると、前回6月20日公表分以降の平成20年6月14日から9月30日までに寄せられた意見の総数は61件（団体22件、個人39件）で、意見募集を開始した平成20年4月4日からの合計は延べ732件（団体82件、個人・・・
-
2008年09月30日(火)
平成20年4月～6月までに報告された医療事故情報を公表 医療事故防止センター
-
- 医療事故情報収集等事業 第14回報告書（9／30）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 調査・統計
共有すべき医療事故情報としては、シリンジポンプ等の流量設定の桁間違い、薬剤のアレルギーの情報伝達、人工呼吸の回路の接続外れ・誤接続などに関連した事例が報告・・・
-
2008年09月14日(日)
医療安全調査委員会（仮称）はシステムエラーを重視すべき 保団連見解
-
- 医療事故の「死因究明と再発防止」・「被害者救済」制度についての保団連の見解（9／14）《保団連》
- 発信元：全国保険医団体連合会 カテゴリ： 医療制度改革
総論としては、患者・国民と医療者がともに納得できる制度を目指すとして、「医療安全調査委員会（仮称）」はシステムエラーを・・・
-
2008年09月01日(月)
特定機能病院等に医療事故等の事案報告および院内周知徹底を通知 厚労省
-
厚生労働省が9月1日に特定機能病院および事故等報告病院の院長宛てに出した、医療事故情報収集等事業における報告すべき事案等の周知に関する通知。
通知では、医療事故情報収集等事業の充実により、医療機関が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて、医療安全対策の一層の推進を図るため、事故等の事案を報告するよう促している。同時に、院内の医療安全管理委員会関係者や医・・・
-
2008年08月20日(水)
保団連、大野病院事件無罪判決を受け無過失補償制度の創設を改めて要望
-
- 福島県立大野病院事件の判決について（8／20）《保団連》
- 発信元：全国保険医団体連合会 カテゴリ： 医療提供体制
福島県立大野病院事件は、2004年12月に帝王切開した女性が死亡した医療事故で、執刀した産婦人科医師が業務上過失致死と医師法違反容疑で逮捕、起訴され、8月20日に無罪判決が下された事件。
保団連はこの判決に対して、この事件が、深刻な産婦人科医不足や県立病院全体の安全体制の問題に深く根ざしたもので、一産婦人科医の責任として・・・
-
2008年08月13日(水)
平成19年のヒヤリ・ハット事例は、20万9216件 日本医療機能評価機構報告
-
- 医療事故情報収集等事業 平成19年 年報（8／13）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 調査・統計
平成19年年報は、既に公表されている医療事故情報やヒヤリ・ハット事例の報告書に加え、その他の医療事故の発生や、任意に参加登録申請を行っている医療機関の情報を併せて掲載されている。また、7つの個別テーマ（薬剤、医療器機、医療処置、検査、小児患者の療養生活、リハビリテーション、ヒヤリ・ハット事例情報・・・
-
2008年07月04日(金)
東京都が医療事故予防マニュアル改訂へ 医療安全推進委員会
-
東京都が7月4日に開催した「都立病院医療安全推進委員会」で配付された資料。この日は、医療事故予防マニュアル等の改訂について議論された。
資料では、医療事故予防マニュアルの「医療事故が起きたら」の改訂案と(p2～p134参照)、「3大事象」各論編についてまとめたものが示されている(p135～p136参照)。
改訂案では、（1）緊急連絡体制(p6～p12参照)（2）医療事故初期対応の流れ(p13～p15参照)（3）事故・・・
-
2008年06月20日(金)
医療事故防止・安全対策強化のため、品名変更した医薬品977品目を収載
-
厚生労働省は6月20日付けで地方社会保険事務局長宛てに、薬価収載された医薬品に関する通知を出した。
今回薬価収載されたのは、薬事法にもとづいて製造販売承認を受けた報告品目とキット品で、薬価基準への収載希望があった医薬品（内用薬3品目、注射薬10品目、外用薬10品目）。また、医療事故防止対策等を強化し、より一層の安全対策の推進を図るため、品名を変更した新名称の医薬品（内用薬343品目、注射薬381品目、外用薬2・・・
-
2008年06月20日(金)
第三次試案に対する意見、総数で60団体が提出 厚労省まとめ
-
- 「医療の安全の確保に向けた医療事故による死亡の原因究明・再発防止等の在り方に関する試案―第三次試案―」に対する意見について（中間まとめ以降提出分）（6／20）《厚労省》
- 発信元：厚生労働省 医政局 総務課 カテゴリ： 医療提供体制
中間まとめ以降提出分としては、意・・・
-
2008年06月18日(水)
平成20年1月～3月までに報告された医療事故情報を公表 医療事故防止センター
-
- 医療事故情報収集等事業 第13回報告書（6／18）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 調査・統計
共有すべき医療事故情報としては、診察室における患者の取り違え事例や、ベットからベットへの患者移動に関連した事例が報告されている(p139～p143参照)。
・・・
-
2008年06月13日(金)
第三次試案の法案を大綱化 厚労省
-
厚生労働省は6月13日に「医療安全調査委員会設置法案（仮称）大綱案」を公表した。これは、平成20年4月に公表された「医療の安全の確保に向けた医療事故による死亡の原因究明・再発防止等の在り方に関する試案」（第三次試案）の内容を踏まえて、法律案を大綱化した場合の、現段階でのイメージ(p1参照)。
警察への通知義務については、（1）故意による死亡又は死産の疑いがある場合（2）標準的な医療から著しく逸脱した・・・
-
2008年05月27日(火)
第三次試案に基づき、医療安全調査委員会設置の法制化を強く要望 日医
-
日本医師会は5月27日に、医療事故による死亡の原因究明・再発防止等の在り方に関する厚生労働省第三次試案への見解を公表した。
日本医師会は、都立広尾病院事件おける最高裁判決を例にあげ、「現行の医療法第21条が存在する限り、医療事故による死亡のうち相当部分は警察への届出義務を免れないことを意味する」としている。
また、全国47都道府県医師会に対して行った、「第三次試案に関するアンケート調査」では、36医・・・
-
2008年05月22日(木)
厚労省が第三次試案に対する意見（中間まとめ）の集計結果を報告 自民党
-
自由民主党が5月22日に開催した「医療紛争処理のあり方検討会」で配布された資料。この日は、厚生労働省から、医療安全調査委員会（仮称）と産科医療補償制度(p10～p15参照)について説明が行われた。
厚労省は「医療の安全の確保に向けた医療事故による死亡の原因究明・再発防止の在り方に関する試案―第三次試案―」(p16～p33参照)に対する意見について中間まとめ（集計）を示している(p2～p7参照)。意見を表明して・・・
-
2008年05月21日(水)
第三次試案に対する意見募集の結果、中間まとめを公表 厚労省
-
- 「医療の安全の確保に向けた医療事故による死亡の原因究明・再発防止等の在り方に関する試案―第三次試案―」に対する意見について（中間まとめ）（5／21）《厚労省》
- 発信元：厚生労働省 医政局 総務課 カテゴリ： 医療提供体制
中間まとめの対象期間は平成20年4月4日から5月16日までで、団体51件、個人596件の意見が寄せられた。団体の構成は、医療職能団体7件、医学関係学会11件、病院関係団体等19件、患者団体・弁護士団体等14件となっている(p2参照)。
資料では、51団体・・・
ダウンロードしたPDFファイルを閲覧・印刷するには、Adobe Reader（またはAdobe Acrobat Reader）がインストールされている必要があります。
まだインストールされていない場合は、こちらより、Adobe Readerを予め、ダウンロード、インストールしておいてください。
まだインストールされていない場合は、こちらより、Adobe Readerを予め、ダウンロード、インストールしておいてください。
