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2013年05月07日(火)
［産科医療］ 分娩時事故による脳性麻痺の2割で子宮収縮薬不適切使用
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- 第3回 産科医療補償制度 再発防止に関する報告書（5／7）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医療提供体制
産科医療補償制度は、分娩時の医療事故で重度脳性麻痺が生じた場合に、「家族の経済的な負担を早急に補償する」と同時に、「事故の原因分析を行う」ことで事故の再発防止を図ることを目的としている。
報告書では、事故原因分析結果を踏まえて再発防止策を検討しているほか、（1）臍帯脱出・・・
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2013年04月18日(木)
［医療安全］ 医療事故調査の論点、第三者機関から警察に通報しない点を強調
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厚生労働省は4月18日に、「医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会」を開催した。この日は、厚労省当局から、調査の仕組み等に関する基本的なあり方と論点（叩き台）が提示された。
そこでは、（1）調査の目的（2）調査の対象（3）調査の流れ（4）院内調査のあり方（5）第三者機関のあり方―について、まとめられている(p39～p40参照)。
（1）の調査の目的は、当然のことながら「医療事故の原因究明と再発・・・
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2013年04月15日(月)
［医療安全］ ガベキサートメシル酸塩投与時に高濃度で血管損傷の危険
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.77（4／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
2009年8月の医療安全情報No.33において、ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出について取上げられたが、その後も、約3年半で類似事例が11件報告されているため、再度の情報提供を行うもの（集計期間：2009年7月1日～2013年2月28日）。
報告事例のうち10件は、添付文書に「末梢血管から投与する場合、輸液の濃度を0.2％以下で点滴静注することが望まし・・・
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2013年03月28日(木)
［医療安全］ 24年10～12月に報告された医療事故は707件、重篤事例増える
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- 医療事故情報収集等事業 第32回報告書（平成24年10月～12月）（3／28）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部 カテゴリ： 医薬品・医療機器
医療事故報告を義務付けられている大学病院や国立病院、公的病院等の状況を見ると、期間中に報告されたのは707件(p41参照)。
事故の程度で分けると、死亡が55件（7.8％）、障害残存の可能性が高い事故は85件（12.0％）などとなって・・・
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2013年03月26日(火)
［医療安全］ 再使用可能な手動式肺人工蘇生器、事故防止のため自主点検を
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厚生労働省は3月26日に、「再使用可能な手動式肺人工蘇生器の添付文書等の自主点検等」に関する通知を発出した。
手動式肺人工蘇生器は、無呼吸や呼吸不全状態にある患者の緊急時の換気に用いられるもので、単回使用の製品と、再使用可能な製品（洗浄・消毒等の後、再度組立てるもの）の2種類がある。
今般、再使用可能な手動式肺人工蘇生器において、組立てを間違えていたため、有効な換気がなされなかった医療事故が報告さ・・・
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2013年03月22日(金)
［医療安全］ 第三者機関の調査、自らの判断で実施？遺族等の依頼時に限定？
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厚生労働省は3月22日に、「医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会」を開催し、医療事故等に関する（1）再発防止のあり方（2）調査の仕組み等の基本的あり方―の2点をテーマに議論を行った。
（1）の再発防止に向けては、厚労省当局がこれまでの議論を整理した資料を示している。そこでは、「全国的にどのくらい、どのような事故が起きているのか、厚労省が把握すべき」「事実把握のために、責任は個人が負わな・・・
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2013年03月15日(金)
［医療安全］ 体内植込み医療機器の確認不十分等、2012年の安全情報整理
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.76（3／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
今回は、2012年1月～12月に毎月提供された医療安全情報No.62～No.73を整理している。
このうち、（1）患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認（2）画像診断報告書の確認不足（3）アレルギーのある食物の提供（4）硬膜外腔に持続注入する薬剤の誤った接続―に関しては、2012年12月31日までに類似事例の発生が報告されている(p1参照)。
（1）の・・・
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2013年03月07日(木)
［医事紛争］ 医学的問題が争点である医事紛争、訴訟での解決が妥当 日医
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厚生労働省は3月7日に、医療裁判外紛争解決（ADR）機関連絡調整会議を開催した。
今回は、日本医師会から「日医医賠責保険制度」についての説明などが行われている。
日医医賠責保険は、日医会員が医療事故等を起こした場合に、患者への損害賠償支払などをする保険制度である。
具体的な流れを見てみよう(p36～p37参照)。
被障害者（患者・遺族）が、日医会員（被保険者）に、「医療事故で損害を被った」として賠償・・・
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2013年02月15日(金)
［医療安全］ 輸液ポンプの流量に予定量を入力、薬剤過剰投与が発生
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.75（2／15)《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
今回は、輸液ポンプ等の流量と予定量の入力間違いによって、薬剤を過剰に投与した事例が報告されている。集計期間は2009年1月1日～2012年12月31日で、報告は3件であった。高カロリー輸液、ノボ・ヘパリン注、ドルミカム注射液でそれぞれ過剰投与の事故が起きている(p1参照)。
ある事例では、高カロリー輸液更新の際、流量を入力するところに予定量を・・・
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2013年02月07日(木)
［医療安全］ 病院団体、事故の院内調査結果を病院が説明する仕組み提唱
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厚生労働省は2月7日に、「医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会」を開催した。この日は、（1）四病院団体協議会（2）日本医療安全調査機構（3）全国医学部長病院長会議（4）中澤構成員（秋田労災病院第二内科部長）―からヒアリングを行った。
（1）の四病協は、会内でまとめた「診療行為に関連した予期しない有害事象（死亡・重大事故）の調査のあり方」を発表。そこでは、次のような対応手法が提言されてい・・・
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2013年01月30日(水)
［医療安全］ テモゾロミド投与後のB型肝炎ウイルスの再活性化に注意を
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厚生労働省は1月30日に、医薬品・医療機器等安全性情報No.298を公表した。
今回は、（1）医療事故防止等のための「医療用医薬品へのバーコード表示の実施要項」の一部改正（2）重要な副作用等に関する情報（3）使用上の注意の改訂（4）市販直後調査の対象品目一覧―を掲載している(p1参照)。
まず、（1）の「医療用医薬品へのバーコード表示の実施要項」の一部改正は、医療用医薬品の調剤包装単位（PTP包装シートや散剤・・・
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2013年01月16日(水)
［医療安全］ 手動式肺人工蘇生器の組立て間違いが2件、使用前の確認を
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.74（1／16)《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
今回は、手動式肺人工蘇生器の組立て間違いの事例が掲載されている。2009年1月1日～2012年11月30日の間に、手動式肺人工蘇生器の組立てを間違えていたため、有効な換気がなされなかった事例が2件報告された(p1参照)。
1つの事例では、全身状態が悪化して呼吸状態が低下した患者に誤って組立てられたバッグバルブマスクを使用したため、低酸素脳症とな・・・
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2013年01月10日(木)
［医療提供体制］ 患者・家族の相談等に対応する「医療対話推進者」の養成を
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- 「医療対話推進者の業務指針及び養成のための研修プログラム作成指針―説明と対話の文化の醸成のために―」の送付について（1／10付 通知）《厚生労働省》
- 発信元：厚生労働省 医政局 総務課 カテゴリ： 医療提供体制
より良い医療を提供するためには、医療者が「患者・家族に分かりやすく医療内容等を説明し、同意と理解を得る」ことや、「患者の（なかなか表に出せない）本心を探り出す」ことが必要である。
このためには、医療提供側と患者・家族との対話が重要となる。そこ・・・
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2012年12月20日(木)
［医療安全］ 24年7～9月の医療事故は726件、ヒヤリ・ハットは8550件
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- 医療事故情報収集等事業 第31回報告書（平成24年7月～9月）（12／20）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：公益財団法人 日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
医療事故について、報告義務のある大学病院等の状況を見てみると、24年7月から9月に報告された医療事故は726件(p36参照)。
事故の程度を見てみると、死亡が46件（6.3％）、障害残存の可能性が高いのは72件（9.9％）などとなって・・・
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2012年12月17日(月)
［医療安全］ 放射線検査時に患者氏名の確認不足による取違えが6件
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.73（12／17)《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医療提供体制
今回は「放射線検査での患者取り違え」を掲載している。2008年1月1日～2012年10月31日までの間に、放射線検査で患者氏名の確認が不十分であったため、違う患者が入室したにもかかわらず、そのまま検査が行われた事例が6件報告されている(p1参照)。
ある事例は、患者を名字のみで呼入れ、患者自身に氏名を名乗ってもらう確認を怠ったため、患者を取違・・・
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2012年12月14日(金)
［医療安全］ 医療事故の再発防止に向け、事故調査結果の活用方法などを議論
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厚生労働省は12月14日に、「医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会」を開催した。この日は、再発防止のあり方のほか、消費者安全調査委員会との関係などについて議論を行った。
医療事故については、「責任の追及」よりも、「事故の原因をしっかりと究明し、再発防止に繋げる」ことが重視されている。
この日は、厚労省当局から「再発防止のあり方」に関する論点例が示された。具体的には、（1）医療事故に・・・
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2012年11月15日(木)
［医療安全］ 硬膜外カテーテルの、中心静脈への誤接続で注意喚起
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.72（11／15)《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
今回は「硬膜外腔に持続注入する薬剤の誤った接続」を掲載している。2008年1月1日～2012年9月30日までの間に、硬膜外腔に持続注入すべき薬剤を、誤って静脈カテーテルに接続・投与した事例が2件報告されている(p1参照)。
事例は、「食道がん手術後の疼痛コントロールのため、硬膜外カテーテルよりバルーンジェクターを使用して塩酸モルヒネ等を持続・・・
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2012年10月26日(金)
［医療安全］ 医療事故の原因究明と刑事責任追求、どちらを優先すべきか
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厚生労働省は10月26日に、医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会を開催した。
この日は、医療事故調査の仕組みのうち「捜査機関との関係」について議論したほか、再発防止も議題にあげられた。
医療事故が生じた場合、医師や医療機関の刑事責任（業務上過失致死など）が問題になるケースもある。この場合、現在は捜査機関（警察や検察）による捜査が行われ、診療記録等は押収されてしまう。すると、部会で検・・・
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2012年10月15日(月)
［医療安全情報］ 病理診断報告書の確認忘れによる治療の遅れに注意を
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.71（10／15）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：公益財団法人 日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医療提供体制
今回は、「病理診断報告書の確認忘れ」について掲載している。「病理検査を行った際、検査結果の報告書を確認しなかったため、治療が遅れた事例が、2008年1月1日～2012年8月31日の間に8件報告された」ことから、注意喚起を行っている(p1参照)。
今回は、「子宮・卵巣病変を疑われた患者が産婦人科を受診。医師による超音波検査で複数個の子宮筋腫を・・・
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2012年09月28日(金)
［医療安全］ 医療事故調査と警察捜査との関係、警察の関与に慎重な意見
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厚生労働省は9月28日に、医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会を開催した。
この日は、調査の仕組みのうち（1）費用負担（2）捜査機関との関係―について議論したほか、日本医療安全調査機構の矢作氏（東京地域代表）からヒアリングを行った。
医療事故調査における費用については、これまでに「基本的に医療者が提供すべき」とする意見がある一方で、「患者側からの申し出による場合には、ある程度の患者側・・・
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2012年09月26日(水)
［医療安全］ 24年4～6月の医療事故、死亡・重篤障害等の割合が依然増加
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- 医療事故情報収集等事業 第30回報告書（平成24年4月～6月）（9／26）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：公益財団法人 日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
これは、医療事故の実態把握と具体的な医療事故防止に資することを目的としている。今回は、平成24年4月から6月までに報告のあった、医療事故情報とヒヤリ・ハット情報等を報告している。
この期間に報告された医療事故は532件。事故の程度を見てみると、死亡が40件（7.5％）、障害残存の可能性が高いのは53件（10.0％）などとなってお・・・
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2012年09月24日(月)
［看護］ 専門看護師等と特定看護師の養成カリキュラム、重複部分は免除も
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厚生労働省は9月24日に、「チーム医療推進のための看護業務検討ワーキンググループ」を開催した。
特別の研修を受けた看護師（特定看護師、仮称）が、医師の包括的指示のもとで一定の医療行為（特定行為）を実施できるようにしてはどうかという検討が進んでいる。特定行為(p7～p16参照)と特定看護師の研修カリキュラム(p5～p6参照)については、検討会で意見が固められ、現在パブリックコメントが募集されている。
今・・・
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2012年09月18日(火)
［医療安全情報］ 手術中の光源コードの先端による熱傷頻発、注意喚起を
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- 医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.70（9／18）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：公益財団法人 日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
今回は、「手術中の光源コードの先端による熱傷」を掲載している。平成20年1月1日～24年7月31日の間、手術中に光源装置や手術用照明器を使用した際、電源が入ったままの光源コードの先端を患者のサージカルドレープ（手術用覆布・不織布など）の上に置いたことで熱傷を生じた事例が5件報告されている(p1参照)。
熱傷の事例として、「患者を右側臥位に・・・
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2012年08月30日(木)
［医療安全］ 医療事故調査の実務や、調査実施組織などの検討続く
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厚生労働省は8月30日に、医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会を開催した。
この日は、調査の仕組みのうち（1）調査を行う組織と、調査結果の取扱い（2）調査の実務（3）医療安全支援センターとの関係―について議論を行った。
（2）については、厚労省当局から2つの論点が示された(p61～p63参照)。
1点目は、「再発防止という調査目的に照らした調査実務のあり方」と「医療機関に設けられた組織によ・・・
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2012年08月29日(水)
［医療安全］ 23年報告の医療事故は2799件で過去最高、情報伝達の重要性指摘
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- 医療事故情報収集等事業 平成23年 年報（8／29）《日本医療機能評価機構》
- 発信元：日本医療機能評価機構 カテゴリ： 医薬品・医療機器
年報では、年に4回公表される報告書を再編するとともに、さらなる分析を加えている。大きく、（1）医療事故情報とヒヤリ・ハット事例の内容・・・
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