過去資料検索 | 厚生政策情報センター【診療報酬改定・中医協・厚生労働省審議会等の情報発信サイト】

2013年08月28日(水) ［医療安全］院外採用薬の安全性情報管理「不十分」、病院で66％

医薬品・医療機器等安全性情報No.304（8／28）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は8月28日に、医薬品・医療機器等安全性情報No.304を公表した。　今回は（1）医療機関・薬局における医薬品安全性情報の入手・伝達・活用状況等に関する調査（2）重要な副作用等に関する情報（3）使用上の注意の改訂（4）市販直後調査の対象品目一覧―を掲載している。　（1）は、医薬品医療機器総合機構（PMDA）による、医療機関・薬局における安全性情報の入手・伝達・活用状況を把握するとともに、適切な情報の入手・・・

2013年08月28日(水) ［医療安全］ 24年報告の医療事故は2882件で過去最高、再発防止の注意喚起を

医療事故情報収集等事業平成24年年報（8／28）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月28日に、医療事故情報収集等事業の平成24年年報を公表した。平成24年1月～12月に報告のあった医療事故情報2882件（過去最多）と、ヒヤリ・ハット事例69万109件（発生件数）、3万823事例について調査分析したもの(p8～p9参照)。
　年報では、年に4回公表される報告書を再編するとともに、さらなる分析を加えている。大きく、（1）医療事故情報収集等事業の概要(p58～p69参照)（2）事業報告・・・

2013年08月15日(木) ［医療安全］ベッド操作時、サイドレールのすき間や患者身体の位置確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.81（8／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月15日に、医療安全情報No.81を公表した。今回は、「ベッド操作時のサイドレール等のすき間への挟み込み」事例を紹介している。
　2010年1月1日～2013年6月30日の間に、ベッドのサイドレール等のすき間に関連した事例が12件報告されているが、そのうち、ベッドの操作によりサイドレール等のすき間に患者の身体の一部を挟み込む事例が5件報告されている。
　報告事例では、「左肘に創部のある患者を座位に・・・

2013年08月09日(金) ［医療提供体制］医療法等改正案、臨時会提出は断念、来年の通常国会目指す

社会保障審議会医療部会（第31回　8／9）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省は8月9日に、社会保障審議会の「医療部会」を開催した。
　この日は、前回（8月2日）会合に続き、平成26年度診療報酬改定の基本方針策定に向けた論議をしたほか、医療法等改正に向けた議論を行った。
　26年度改定基本方針に関しては、社会保障・税一体改革関連部分についての基本的な考え方（案）が厚労省から示され、概ね了承した。
　医療機関の機能分化・強化と連携（7対1一般病棟の施設基準厳格化や亜急性期病床・・・

2013年08月02日(金) ［診療報酬］医療部会でも26年度改定基本方針策定に向けた議論スタート

社会保障審議会医療部会（第30回　8／2）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 診療報酬 医療提供体制

　厚生労働省は8月2日に社会保障審議会の「医療部会」を開催し、次期（平成26年度）診療報酬改定や、医療法改正に向けた議論をスタートさせた。
　診療報酬改定においては、「基本方針は医療保険部会・医療部会が定める」「改定率は内閣が予算編成の中で定める」「中医協は基本方針と改定率に基づいて、診療報酬項目等の見直しを行う」という役割分担が定められている(p4参照)。
　26年度改定についても上記に沿い、医療部会・・・

2013年07月16日(火) ［医療安全］膀胱留置カテーテル、尿流出確認後にバルーン拡張を

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.80（7／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月16日に、医療安全情報No.80を公表した。今回は、「膀胱留置カテーテルによる尿道損傷」事例を紹介している。
　報告事例では、「看護師が全身麻酔下の患者に対し、12Fr（フレンチ、3Fr＝1mmなので、直径4mm）の膀胱留置カテーテルを挿入したが、その際、通常の手順を違え、麻酔科医が尿の流出を確認しないままバルーンに蒸留水を注入したため、前立腺部尿道を損傷した」という(p2参照)。事例では・・・

2013年06月27日(木) ［医療安全］ 25年1～3月に報告された医療事故は780件、深刻事例はやや減少

医療事故情報収集等事業第33回報告書（平成25年1～3月）（6／27）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月27日に、医療事故情報収集等事業の第33回報告書を公表した。これは、平成25年1月から3月までに報告のあった、医療事故とヒヤリ・ハット事例をまとめたもの。
　医療事故報告が義務付けられている大学病院や国立病院、公的病院等の状況を見ると、期間中に報告されたのは780件(p42参照)。
　事故の程度で分けると、死亡が48件（6.2％）、障害残存の可能性が高い事故は69件（8.8％）などとなってい・・・

2013年06月20日(木) ［医療安全］医療事故調査制度のデータ蓄積まで、無過失補償制度の検討休止

医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会（第5回　6／20）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は6月20日に、「医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会」を開催した。
　医療事故が生じ、訴訟になった場合、争点は「医師等に過失があったか否か」に絞られ、事故の原因が実際のところどこにあったのかが置き去りにされることが少なくない。そのため、厚労省では、当面の補償を行うと同時に、事故の原因究明を行う仕組みを検討している。
　前者については、本検討会で「無過失補償制度」に・・・

2013年06月20日(木) ［医療提供体制］病床機能報告制度など、医療法等改正に向けた議論スタート

社会保障審議会医療部会（第29回　6／20）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省は6月20日に、社会保障審議会の医療部会を開催し、医療法等改正案について議論をスタートさせた。
　厚労省が想定する、医療法等改正の柱は、（1）病院・病床機能の分化・連携（2）人材確保・チーム医療の推進（3）医療事故の原因究明・再発防止（4）臨床研究の推進（5）持分なし医療法人への移行促進など―の大きく5本(p4参照)。
　（1）の「病院・病床機能の分化・連携」は、社会保障・税一体改革等の中で示さ・・・

2013年06月19日(水) ［医療安全］日本医療安全調査機構の死亡事例調査事業、関係者から高評価

診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業平成24年度事業実施報告書（6／19）《日本医療安全調査機構》: 発信元：一般社団法人日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療安全調査機構は6月19日に、平成24年度「診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業」の報告書を公表した。
　医療事故に起因した死亡事例を調査し、事故原因の究明・再発防止につなげる仕組みについて各所で検討が進められている。厚生労働省の検討会でも、平成25年5月に報告書を取りまとめるなど、検討スピードが加速している状況だ。
　機構のモデル事業は、まさに「診療行為に関連した死亡について原因を究明し、適・・・

2013年06月17日(月) ［医療安全］ 2006年～11年に発生した事故等から、12年にも発生した事例紹介

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.79（6／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月17日に、医療安全情報No.79を公表した。
　今回は、2006年から2011年に提供した医療安全情報の中から、2012年にも発生した類似事例34事例を掲載している。
　最も件数が多かったのが、PTPシートの誤飲で、2012年中に13件報告されている。患者が薬を内服する際に誤ってPTPシートから出さずに服用してしまったもの。掲載された事例では、看護師Aが弱視の患者にPTPシートのままの薬をカップに入れて渡し、・・・

2013年06月12日(水) ［医療安全］医療事故を院内・地域・全国の3層で調査する仕組みを　　日医

医療事故調査制度の実現に向けた具体的方策について（6／12）《日本医師会》: 発信元：日本医師会　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医師会は6月12日の定例記者会見で、「医療事故調査制度の実現に向けた具体的方策」について発表した。これは、横倉会長からの諮問を受けた、会内の『医療事故調査に関する検討委員会』が行った答申内容で、医療事故調査制度に関する提言という位置づけだ。
　「具体的方策」では、まず「医療行為によって有害事象が発生した場合、医師の職業規範・自己規律において事故の原因を究明し、その結果について説明責任を果たし、か・・・

2013年05月29日(水) ［医療安全］死亡事例の院内調査、原則として外部専門家の支援を受ける

医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会（第13回　5／29）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は5月29日に、「医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会」を開催した。この日は、これまでの議論をまとめた「医療事故に係る調査の仕組み等に関する基本的なあり方」案が厚労省当局から示され、一部修正のうえ了承した。
　医療事故が訴訟等に発展した場合、「過失の有無」が争点になり、「原因究明」が疎かにされがちである。しかし、本来は「再発の防止」に取組むことが重要で、そのためには「原因究・・・

2013年05月28日(火) ［医療安全］再使用可能な手動式肺人工蘇生器の取扱上の注意点を提示

医薬品・医療機器等安全性情報No.301（5／28）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は5月28日に、医薬品・医療機器等安全性情報No.301を公表した。
　今回は、（1）再使用可能な手動式肺人工蘇生器の取扱い上の注意（2）重要な副作用等に関する情報（3）使用上の注意の改訂（4）市販直後調査の対象品目一覧―を掲載している(p1参照)。
　（1）では、再使用可能な手動式肺人工蘇生器を誤って組立てた状態で使用し、患者の換気が十分にできなかった医療事故が報告されている(p2参照)。そこで・・・

2013年05月15日(水) ［医療安全］持参薬から院内処方に切替える際は、規格・剤形などに注意を

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.78（5／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は5月15日に、医療安全情報No.78を公表した。
　今回は、持参薬を院内処方に切替える際に、処方量を間違えた事例を紹介している。
　報告事例によると、「医師が入院患者の持参薬を院内処方に切替えた際、紹介状に『アスペノンカプセル10 4C 分2 朝夕食後』と記載してあることを確認し、コンピュータに『アスペノン』と入力したところ、院内では10mgの規格は採用されていないため、アスペノンカプセル20mgの・・・

2013年05月07日(火) ［産科医療］分娩時事故による脳性麻痺の2割で子宮収縮薬不適切使用

第3回産科医療補償制度再発防止に関する報告書（5／7）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構の「産科医療補償制度・再発防止委員会」は5月7日に、第3回「再発防止に関する報告書」を公表した。
　産科医療補償制度は、分娩時の医療事故で重度脳性麻痺が生じた場合に、「家族の経済的な負担を早急に補償する」と同時に、「事故の原因分析を行う」ことで事故の再発防止を図ることを目的としている。
　報告書では、事故原因分析結果を踏まえて再発防止策を検討しているほか、（1）臍帯脱出・・・

2013年04月18日(木) ［医療安全］医療事故調査の論点、第三者機関から警察に通報しない点を強調

医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会（第12回　4／18）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は4月18日に、「医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会」を開催した。この日は、厚労省当局から、調査の仕組み等に関する基本的なあり方と論点（叩き台）が提示された。
　そこでは、（1）調査の目的（2）調査の対象（3）調査の流れ（4）院内調査のあり方（5）第三者機関のあり方―について、まとめられている(p39～p40参照)。
　（1）の調査の目的は、当然のことながら「医療事故の原因究明と再発・・・

2013年04月15日(月) ［医療安全］ガベキサートメシル酸塩投与時に高濃度で血管損傷の危険

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.77（4／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は4月15日に、医療安全情報No.77を公表した。
　2009年8月の医療安全情報No.33において、ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出について取上げられたが、その後も、約3年半で類似事例が11件報告されているため、再度の情報提供を行うもの（集計期間：2009年7月1日～2013年2月28日）。
　報告事例のうち10件は、添付文書に「末梢血管から投与する場合、輸液の濃度を0.2％以下で点滴静注することが望まし・・・

2013年03月28日(木) ［医療安全］ 24年10～12月に報告された医療事故は707件、重篤事例増える

医療事故情報収集等事業第32回報告書（平成24年10月～12月）（3／28）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止事業部　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月28日に、医療事故情報収集等事業の第32回報告書を公表した。これは、平成24年10月から12月までに報告のあった、医療事故とヒヤリ・ハット事例をまとめたもの。
　医療事故報告を義務付けられている大学病院や国立病院、公的病院等の状況を見ると、期間中に報告されたのは707件(p41参照)。
　事故の程度で分けると、死亡が55件（7.8％）、障害残存の可能性が高い事故は85件（12.0％）などとなって・・・

2013年03月26日(火) ［医療安全］再使用可能な手動式肺人工蘇生器、事故防止のため自主点検を

再使用可能な手動式肺人工蘇生器の添付文書等の自主点検等について（3／26付　通知）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は3月26日に、「再使用可能な手動式肺人工蘇生器の添付文書等の自主点検等」に関する通知を発出した。
　手動式肺人工蘇生器は、無呼吸や呼吸不全状態にある患者の緊急時の換気に用いられるもので、単回使用の製品と、再使用可能な製品（洗浄・消毒等の後、再度組立てるもの）の2種類がある。
　今般、再使用可能な手動式肺人工蘇生器において、組立てを間違えていたため、有効な換気がなされなかった医療事故が報告さ・・・

2013年03月22日(金) ［医療安全］第三者機関の調査、自らの判断で実施？遺族等の依頼時に限定？

医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会（第11回　3／22）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は3月22日に、「医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会」を開催し、医療事故等に関する（1）再発防止のあり方（2）調査の仕組み等の基本的あり方―の2点をテーマに議論を行った。
　（1）の再発防止に向けては、厚労省当局がこれまでの議論を整理した資料を示している。そこでは、「全国的にどのくらい、どのような事故が起きているのか、厚労省が把握すべき」「事実把握のために、責任は個人が負わな・・・

2013年03月15日(金) ［医療安全］体内植込み医療機器の確認不十分等、2012年の安全情報整理

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.76（3／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月15日に、医療安全情報No.76を公表した。
　今回は、2012年1月～12月に毎月提供された医療安全情報No.62～No.73を整理している。
　このうち、（1）患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認（2）画像診断報告書の確認不足（3）アレルギーのある食物の提供（4）硬膜外腔に持続注入する薬剤の誤った接続―に関しては、2012年12月31日までに類似事例の発生が報告されている(p1参照)。
　（1）の・・・

2013年03月07日(木) ［医事紛争］医学的問題が争点である医事紛争、訴訟での解決が妥当　　日医

医療裁判外紛争解決（ADR）機関連絡調整会議（第8回　3／7）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療制度改革

　厚生労働省は3月7日に、医療裁判外紛争解決（ADR）機関連絡調整会議を開催した。
　今回は、日本医師会から「日医医賠責保険制度」についての説明などが行われている。
　日医医賠責保険は、日医会員が医療事故等を起こした場合に、患者への損害賠償支払などをする保険制度である。
　具体的な流れを見てみよう(p36～p37参照)。
　被障害者（患者・遺族）が、日医会員（被保険者）に、「医療事故で損害を被った」として賠償・・・

2013年02月15日(金) ［医療安全］輸液ポンプの流量に予定量を入力、薬剤過剰投与が発生

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.75（2／15)《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は2月15日に、医療安全情報No.75を公表した。
　今回は、輸液ポンプ等の流量と予定量の入力間違いによって、薬剤を過剰に投与した事例が報告されている。集計期間は2009年1月1日～2012年12月31日で、報告は3件であった。高カロリー輸液、ノボ・ヘパリン注、ドルミカム注射液でそれぞれ過剰投与の事故が起きている(p1参照)。
　ある事例では、高カロリー輸液更新の際、流量を入力するところに予定量を・・・

2013年02月07日(木) ［医療安全］病院団体、事故の院内調査結果を病院が説明する仕組み提唱

医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会（第10回　2／7）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は2月7日に、「医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会」を開催した。この日は、（1）四病院団体協議会（2）日本医療安全調査機構（3）全国医学部長病院長会議（4）中澤構成員（秋田労災病院第二内科部長）―からヒアリングを行った。
　（1）の四病協は、会内でまとめた「診療行為に関連した予期しない有害事象（死亡・重大事故）の調査のあり方」を発表。そこでは、次のような対応手法が提言されてい・・・

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