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2013年12月01日(日) ［医療安全］医療安全・再発防止のため国が「医療事故調査制度」創設を

「医療事故調査制度」についての保団連の見解 (12／1)《全国保険医団体連合会》: 発信元：全国保険医団体連合会　　カテゴリ： 医療提供体制 医療制度改革 医薬品・医療機器

　全国保険医団体連合会は12月1日に、「医療事故調査制度」についての見解を発表した。　厚生労働省は「医療事故に係る調査の仕組み等に関する基本的なあり方」（2013年5月29日）に基づき、2014年の通常国会に医療事故調査制度を含む医療法関連法案を提出する予定である。これに対し保団連は、「我が国の医療に医療安全と再発防止を目的とする『医療事故調査制度』の創設が必要である」との考えを表明。さらに、「医療者の責任追及・・・

2013年11月22日(金) ［死因究明］監察医制度を全国展開、大学法医学教室の教授を監察医に任命

死因究明等推進計画検討会（第13回　11／22）《内閣府》: 発信元：内閣府　　カテゴリ： 医学・薬学 医療提供体制 医療制度改革

　内閣府は11月22日に、死因究明等推進計画検討会を開催した。　この日は、死因究明を行う専門的な機関の整備をテーマに、（1）厚生労働省（2）岩瀬、久保、福永専門委員グループ（3）福永専門委員（4）内閣府―からヒアリングを行った(p1参照)。　（1）の厚生労働省は、医療事故の安全を確保する仕組みについて説明(p2～p12参照)。同省の「医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会」のとりまとめを踏まえ・・・

2013年11月15日(金) ［医療安全］具体的な疑義照会で、薬剤師・医師双方疑問点を理解して確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.84（11／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医学・薬学 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は11月15日に、医療安全情報のNo.84を公表した。　今回は「誤った処方の不十分な確認」と題して、薬剤師による医師への疑義照会のあり方について取上げている。　薬剤師は、処方せんを確認して処方内容に疑問を持ったとき、処方医に対して疑義照会を行う必要があるが、薬剤師の疑問点が疑義照会の際に医師に的確に伝わらなかったために処方が修正されず、過量投与した事例が、集計期間2010年1月1日から2013・・・

2013年11月11日(月) ［看護］医療安全推進に向け、事故予防システムを組織で整備せよ　　日看協

「医療安全推進のための標準テキスト」～新たな医療環境に対応して公表（11／11）《日本看護協会》: 発信元：日本看護協会　　カテゴリ：看護 医療提供体制

　日本看護協会は11月11日に、「医療安全推進のための標準テキスト」を公表した。　このテキストは、日看協がこれまでに策定した「組織で取り組む医療事故防止」（1999年）と「医療事故発生時の対応」（2002年）という2つのガイドラインをベースにし、最新の知見や医療安全教育などを加味したものだ(p1参照)。　テキストは、（1）医療安全推進のための基本的な考え方(p10～p13参照)（2）医療安全推進のための取組み・・・

2013年11月08日(金) ［改定速報］医療事故は院内調査をし、民間第三者機関が分析する仕組みに

社会保障審議会医療部会（第35回　11／8）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療制度改革 医療提供体制

　厚生労働省は11月8日に、社会保障審議会の「医療部会」を開催した。　この日は、（1）チーム医療の推進（2）特定機能病院・地域医療支援病院のあり方（3）医療事故に係る調査の仕組み（4）次期診療報酬改定の基本方針案―の4点について議論を行った(p1～p2参照)。◆チーム医療推進へ外国医師の臨床修練制度見直しや特定行為の看護師研修制度創設　（1）のチーム医療の推進については、（i）特定行為に係る看護師の研修制度創設・・・

2013年10月15日(火) ［医療安全］脳脊髄液ドレナージ回路開放の際、大気開放を忘れずに

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.83（10／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は10月15日に、医療安全情報No.83を公表した。今回は、「脳脊髄液ドレナージ回路を開放する際の誤り」について注意喚起している。　たとえば上行・弓部大動脈置換術等を行った際に、合併症である脳障害を防止するために脳脊髄液ドレナージが施されることが多い。これは、脳内に広がった血液を髄液と共に体外に排出し、その後に起こる血管攣縮を軽減することが狙いである。　この点、脳脊髄液ドレナージ回路・・・

2013年09月25日(水) ［医療安全］ 25年4～6月報告の医療事故は661件、ヒヤリハットは6981件

医療事故情報収集等事業第34回報告書（平成25年4月～6月）（9／25）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は9月25日に、医療事故情報収集等事業の第34回報告書を公表した。これは、平成25年4月から6月までに報告のあった、医療事故とヒヤリ・ハット事例をまとめたもの。　医療事故報告が義務付けられている大学病院や国立病院、公的病院等の状況を見ると、期間中に報告された事故は661件(p54参照)。　事故の程度で分けると、死亡が65件（9.8％）、障害残存の可能性が高い事故は60件（9.1％）などとなってい・・・

2013年09月17日(火) ［医療安全］ PTPシートの誤飲2年で26件、大半が医療者側に原因

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.82（9／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月17日に、医療安全情報No.82を公表した。今回は、「PTPシートの誤飲（第2報）」を取り上げている。　2011年8月のNo.57で、PTPシートの誤飲事例が4年半の間に14件発生していると注意喚起された。その後の2年間（集計期間2011年7月1日～2013年6月30日）で類似の事例は26件報告されている。　事例の多くは、医療者側がPTPシートを1錠ごとに切り離して患者に渡しているもので21件、患者自身が自己管理薬のシ・・・

2013年09月04日(水) ［医薬品等］ヒューマンエラーに起因するヒヤリ・ハット、医薬品では81.1％

医薬品・医療機器等対策部会（第25回　9／4）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局安全対策課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は9月4日に、医薬品・医療機器等対策部会を開催した。　この日は、（1）医薬品ヒヤリ・ハット事例等収集結果（2）医療機器ヒヤリ・ハット事例等収集結果（3）薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業収集結果―について厚労省当局から説明を受けるなどした。（1）と（2）については、平成25年度第2回「医薬品・医療機器安全使用対策検討会結果」が報告された。これは日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業報告書・・・

2013年08月30日(金) ［医療安全］厚労省は、医療安全対策の実効性を確保せよ　　総務省勧告

医療安全対策に関する行政評価・監視（結果に基づく勧告）（8／30）《総務省》: 発信元：総務省行政評価局厚生労働等担当評価監視官室　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 医療提供体制

　総務省は8月30日に、「医療安全対策に関する行政評価・監視（結果に基づく勧告）」を行った。　医療安全対策については、厚生労働省の検討会等が報告書をとりまとめ、それらに基づいた取組が進められている(p8参照)。安全確保方策は、大きく（1）医療事故防止対策（2）院内感染対策―の2つに分けることができよう。前者では、平成17年6月の「今後の医療安全対策について」、後者では、15年9月の「今後の院内感染対策のあり・・・

2013年08月28日(水) ［医療安全］院外採用薬の安全性情報管理「不十分」、病院で66％

医薬品・医療機器等安全性情報No.304（8／28）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は8月28日に、医薬品・医療機器等安全性情報No.304を公表した。　今回は（1）医療機関・薬局における医薬品安全性情報の入手・伝達・活用状況等に関する調査（2）重要な副作用等に関する情報（3）使用上の注意の改訂（4）市販直後調査の対象品目一覧―を掲載している。　（1）は、医薬品医療機器総合機構（PMDA）による、医療機関・薬局における安全性情報の入手・伝達・活用状況を把握するとともに、適切な情報の入手・・・

2013年08月28日(水) ［医療安全］ 24年報告の医療事故は2882件で過去最高、再発防止の注意喚起を

医療事故情報収集等事業平成24年年報（8／28）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月28日に、医療事故情報収集等事業の平成24年年報を公表した。平成24年1月～12月に報告のあった医療事故情報2882件（過去最多）と、ヒヤリ・ハット事例69万109件（発生件数）、3万823事例について調査分析したもの(p8～p9参照)。
　年報では、年に4回公表される報告書を再編するとともに、さらなる分析を加えている。大きく、（1）医療事故情報収集等事業の概要(p58～p69参照)（2）事業報告・・・

2013年08月15日(木) ［医療安全］ベッド操作時、サイドレールのすき間や患者身体の位置確認を

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.81（8／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月15日に、医療安全情報No.81を公表した。今回は、「ベッド操作時のサイドレール等のすき間への挟み込み」事例を紹介している。
　2010年1月1日～2013年6月30日の間に、ベッドのサイドレール等のすき間に関連した事例が12件報告されているが、そのうち、ベッドの操作によりサイドレール等のすき間に患者の身体の一部を挟み込む事例が5件報告されている。
　報告事例では、「左肘に創部のある患者を座位に・・・

2013年08月09日(金) ［医療提供体制］医療法等改正案、臨時会提出は断念、来年の通常国会目指す

社会保障審議会医療部会（第31回　8／9）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省は8月9日に、社会保障審議会の「医療部会」を開催した。
　この日は、前回（8月2日）会合に続き、平成26年度診療報酬改定の基本方針策定に向けた論議をしたほか、医療法等改正に向けた議論を行った。
　26年度改定基本方針に関しては、社会保障・税一体改革関連部分についての基本的な考え方（案）が厚労省から示され、概ね了承した。
　医療機関の機能分化・強化と連携（7対1一般病棟の施設基準厳格化や亜急性期病床・・・

2013年08月02日(金) ［診療報酬］医療部会でも26年度改定基本方針策定に向けた議論スタート

社会保障審議会医療部会（第30回　8／2）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 診療報酬 医療提供体制

　厚生労働省は8月2日に社会保障審議会の「医療部会」を開催し、次期（平成26年度）診療報酬改定や、医療法改正に向けた議論をスタートさせた。
　診療報酬改定においては、「基本方針は医療保険部会・医療部会が定める」「改定率は内閣が予算編成の中で定める」「中医協は基本方針と改定率に基づいて、診療報酬項目等の見直しを行う」という役割分担が定められている(p4参照)。
　26年度改定についても上記に沿い、医療部会・・・

2013年07月16日(火) ［医療安全］膀胱留置カテーテル、尿流出確認後にバルーン拡張を

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.80（7／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月16日に、医療安全情報No.80を公表した。今回は、「膀胱留置カテーテルによる尿道損傷」事例を紹介している。
　報告事例では、「看護師が全身麻酔下の患者に対し、12Fr（フレンチ、3Fr＝1mmなので、直径4mm）の膀胱留置カテーテルを挿入したが、その際、通常の手順を違え、麻酔科医が尿の流出を確認しないままバルーンに蒸留水を注入したため、前立腺部尿道を損傷した」という(p2参照)。事例では・・・

2013年06月27日(木) ［医療安全］ 25年1～3月に報告された医療事故は780件、深刻事例はやや減少

医療事故情報収集等事業第33回報告書（平成25年1～3月）（6／27）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月27日に、医療事故情報収集等事業の第33回報告書を公表した。これは、平成25年1月から3月までに報告のあった、医療事故とヒヤリ・ハット事例をまとめたもの。
　医療事故報告が義務付けられている大学病院や国立病院、公的病院等の状況を見ると、期間中に報告されたのは780件(p42参照)。
　事故の程度で分けると、死亡が48件（6.2％）、障害残存の可能性が高い事故は69件（8.8％）などとなってい・・・

2013年06月20日(木) ［医療安全］医療事故調査制度のデータ蓄積まで、無過失補償制度の検討休止

医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会（第5回　6／20）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は6月20日に、「医療の質の向上に資する無過失補償制度等のあり方に関する検討会」を開催した。
　医療事故が生じ、訴訟になった場合、争点は「医師等に過失があったか否か」に絞られ、事故の原因が実際のところどこにあったのかが置き去りにされることが少なくない。そのため、厚労省では、当面の補償を行うと同時に、事故の原因究明を行う仕組みを検討している。
　前者については、本検討会で「無過失補償制度」に・・・

2013年06月20日(木) ［医療提供体制］病床機能報告制度など、医療法等改正に向けた議論スタート

社会保障審議会医療部会（第29回　6／20）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医療提供体制

　厚生労働省は6月20日に、社会保障審議会の医療部会を開催し、医療法等改正案について議論をスタートさせた。
　厚労省が想定する、医療法等改正の柱は、（1）病院・病床機能の分化・連携（2）人材確保・チーム医療の推進（3）医療事故の原因究明・再発防止（4）臨床研究の推進（5）持分なし医療法人への移行促進など―の大きく5本(p4参照)。
　（1）の「病院・病床機能の分化・連携」は、社会保障・税一体改革等の中で示さ・・・

2013年06月19日(水) ［医療安全］日本医療安全調査機構の死亡事例調査事業、関係者から高評価

診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業平成24年度事業実施報告書（6／19）《日本医療安全調査機構》: 発信元：一般社団法人日本医療安全調査機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療安全調査機構は6月19日に、平成24年度「診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業」の報告書を公表した。
　医療事故に起因した死亡事例を調査し、事故原因の究明・再発防止につなげる仕組みについて各所で検討が進められている。厚生労働省の検討会でも、平成25年5月に報告書を取りまとめるなど、検討スピードが加速している状況だ。
　機構のモデル事業は、まさに「診療行為に関連した死亡について原因を究明し、適・・・

2013年06月17日(月) ［医療安全］ 2006年～11年に発生した事故等から、12年にも発生した事例紹介

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.79（6／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月17日に、医療安全情報No.79を公表した。
　今回は、2006年から2011年に提供した医療安全情報の中から、2012年にも発生した類似事例34事例を掲載している。
　最も件数が多かったのが、PTPシートの誤飲で、2012年中に13件報告されている。患者が薬を内服する際に誤ってPTPシートから出さずに服用してしまったもの。掲載された事例では、看護師Aが弱視の患者にPTPシートのままの薬をカップに入れて渡し、・・・

2013年06月12日(水) ［医療安全］医療事故を院内・地域・全国の3層で調査する仕組みを　　日医

医療事故調査制度の実現に向けた具体的方策について（6／12）《日本医師会》: 発信元：日本医師会　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医師会は6月12日の定例記者会見で、「医療事故調査制度の実現に向けた具体的方策」について発表した。これは、横倉会長からの諮問を受けた、会内の『医療事故調査に関する検討委員会』が行った答申内容で、医療事故調査制度に関する提言という位置づけだ。
　「具体的方策」では、まず「医療行為によって有害事象が発生した場合、医師の職業規範・自己規律において事故の原因を究明し、その結果について説明責任を果たし、か・・・

2013年05月29日(水) ［医療安全］死亡事例の院内調査、原則として外部専門家の支援を受ける

医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会（第13回　5／29）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医政局総務課　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は5月29日に、「医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会」を開催した。この日は、これまでの議論をまとめた「医療事故に係る調査の仕組み等に関する基本的なあり方」案が厚労省当局から示され、一部修正のうえ了承した。
　医療事故が訴訟等に発展した場合、「過失の有無」が争点になり、「原因究明」が疎かにされがちである。しかし、本来は「再発の防止」に取組むことが重要で、そのためには「原因究・・・

2013年05月28日(火) ［医療安全］再使用可能な手動式肺人工蘇生器の取扱上の注意点を提示

医薬品・医療機器等安全性情報No.301（5／28）《厚生労働省》: 発信元：厚生労働省医薬食品局　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　厚生労働省は5月28日に、医薬品・医療機器等安全性情報No.301を公表した。
　今回は、（1）再使用可能な手動式肺人工蘇生器の取扱い上の注意（2）重要な副作用等に関する情報（3）使用上の注意の改訂（4）市販直後調査の対象品目一覧―を掲載している(p1参照)。
　（1）では、再使用可能な手動式肺人工蘇生器を誤って組立てた状態で使用し、患者の換気が十分にできなかった医療事故が報告されている(p2参照)。そこで・・・

2013年05月15日(水) ［医療安全］持参薬から院内処方に切替える際は、規格・剤形などに注意を

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.78（5／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は5月15日に、医療安全情報No.78を公表した。
　今回は、持参薬を院内処方に切替える際に、処方量を間違えた事例を紹介している。
　報告事例によると、「医師が入院患者の持参薬を院内処方に切替えた際、紹介状に『アスペノンカプセル10 4C 分2 朝夕食後』と記載してあることを確認し、コンピュータに『アスペノン』と入力したところ、院内では10mgの規格は採用されていないため、アスペノンカプセル20mgの・・・

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