様式第３号

患者申出療養の実施計画
１．申出に係る療養の名称
線維芽細胞増殖因子受容体阻害薬投与歴のある進行固形がん患者に対するペミガチニブ経口
投与療法
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。
）

医療機器名

製造販売
業者名及
び連絡先

型式

医薬品医療機器
法承認又は認証
番号
（１６桁）

医薬品医療機器
法承認又は認証
上の適応
（注１）

医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
（注２）

②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医薬品医療
機器法上の
品目名
規格
適応外使用
の該当
（注２）
ペマジール錠 イ ン サ イ 4.5mg 30300AMX00259000 ○ が ん 化 学 療 法 適応外
製造販売
業者名及
び連絡先

医薬品医療機器
医薬品医療機器法
法承認又は認証
承認又は認証番号
上の適応
（１６桁）
（注１）

ト・バイ

後に増悪した

オサイエ

FGFR2 融合遺伝子

ンシズ・

陽性の治癒切除

ジャパン

不能な胆道癌

合同会社

○FGFR1 融合遺伝

〒

100-

子陽性の骨髄性

0006

東

又はリンパ性腫

京都千代

瘍

田区有楽
町一丁目
1番2号
東京ミッ

11