施設票
⑤ 令和５年６月の１か月間における、歯科疾患管理料の以下の算定状況等をお答えください。
1） 歯科疾患管理料の算定患者数（実人数）

（

）人

2)-1 13歳未満

（

）回

2)-2 13歳以上15歳未満

（

）回

3) エナメル質初期う蝕管理加算の算定回数

（

）回

4) 総合医療管理加算の算定回数

（

）回

2) フッ化物洗口指導加算の算定回数

5) 総合医療管理加算を算定した患者のうち、対象患者の疾患をお答えください。
※あてはまる番号すべてに○

1. 糖尿病の患者
2. 骨吸収抑制役投与中の患者
3. 感染性心内膜炎のハイリスク患者 4. 関節リウマチの患者
5. 血液凝固阻止剤投与中の患者
6. HIV感染症の患者

6) 歯科疾患管理料 長期管理加算の算定回数

（

）回

⑥ 令和５年６月の１か月間における、歯周病安定期治療の以下の算定状況等をお答えください。
１歯以上10歯未満

1） 歯周病安定期治療の算定患者数（実人数）

（

10歯以上20歯未満

）人

（

）人

20歯以上
（

）人

2) 歯周病重症化予防治療から歯周病安定期治療に移行した患者がいましたか。
1. いる
2. いない
※〇は１つ
3) ３か月以内の歯周病安定期治療を算定した場合、算定した患者であてはまるものをお答えください。
※あてはまる番号すべてに○
1. かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所であるため、重症化予防のための定期管理をしている
2. 歯周外科手術を実施した場合
3. 全身的な疾患の状態により歯周病の病状に大きく影響を与える場合
4. 全身的な疾患の状態により歯周外科手術が実施できない場合
5. 侵襲性歯周炎の場合
6. それ以外の場合（具体的に：
）
4） 歯周病安定期治療の対象になる可能性があるが、歯周病安定期治
1. はい 2. いいえ
療を算定しなかった患者はいますか。 ※〇は１つ
【4)で「1. はい」と回答した方にお伺いします。】
5） 算定しなかった理由をお答えください。※あてはまる番号すべてに○
1. 歯周基本治療を継続する方が適切であると考えられたため
2. 歯周病安定期治療の実施頻度が算定要件と合わないため
3. 歯周病安定期治療における管理の方法が分からないため
4. 対象となる患者の要件が分からないため
5. 歯周病安定期治療の算定要件が複雑であるため
6. その他（具体的に：
）
⑦ 令和５年６月の１か月間における、歯周病重症化予防治療の以下の算定状況等をお答えください。
1） 歯周病重症化予防治療の算定患者数
（実人数）

１歯以上 10 歯未満
（

）人

10 歯以上 20 歯未満
（

）人

20 歯以上
（

）人

2) 歯周病安定期治療から歯周病重症化予防治療に移行した患者がいましたか。
1. いる
2. いない
※〇は１つ
3） 歯周病重症化予防治療の対象になる可能性があるが、歯周病重症
1. はい
2. いいえ
化予防治療を算定しなかった患者はいますか。※〇は１つ
【3）で「1. はい」と回答した方にお伺いします。】
4） 算定しなかった理由をお答えください。※あてはまる番号すべてに○
1. 歯周基本治療を継続する方が適切であると考えられたため
2. 歯周病重症化予防治療の実施頻度が算定要件と合わないため
3. 歯周病重症化予防における管理の方法がわからないため
4. 対象となる患者の要件が分からないため
5. 歯周病重症化予防治療の算定要件が複雑であるため
6. その他（具体的に：
）

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