施設票
【⑨については、歯科疾患管理料を算定した患者のうち「エナメル質初期う蝕管理加算」又は「フッ化物歯面塗布処
置 エナメル質初期う蝕に罹患している患者の場合」を算定した患者についてお伺いします。条件にあてはまる患者
で、算定日の早い順に２名の患者をお選びください。】
⑨ 令和５年６月１日～７月 31 日に「歯科疾患管理料」を算定し、「エナメル質初期う蝕管理加算」または「フッ化物
歯面塗布処置 エナメル質初期う蝕に罹患している患者の場合」を算定した患者についてお伺いします。
１人目の患者

２人目の患者

1. 歯科疾患管理料
1. 歯科疾患管理料
エナメル質初期う蝕管理加算
エナメル質初期う蝕管理加算
に際し、算定している項目をお答
2. フッ化物歯面塗布処置エナメル質 2. フッ化物歯面塗布処置 エナメル質
えください。 ※○は１つ
初期う蝕に罹患している患者の場 初期う蝕に罹患している患者の場
合
合

1) エナメル質初期う蝕の指導管理

2) 直近の 1)の項目の算定月をお答
えください。 ※○は１つ

令和５年

3) 患者の年齢をお答えください。

（

4) 患者の初診月をお答えください。

西暦（

６月 ・ ７月

令和５年

）歳
）年（

６月 ・ ７月

（
）月

1. １か月以内（開始したばかり）
2. ３か月未満
期間継続してエナメル質初期う蝕
3. ３か月以上６か月未満
の指導管理を行っているかお答 4. ６か月以上１年未満
えください。
5. １年以上

5) 初診から現在まで、どのくらいの

西暦（

）歳
）年（

）月

1. １か月以内（開始したばかり）
2. ３か月未満
3. ３か月以上６か月未満
4. ６か月以上１年未満
5. １年以上

※○は１つ
6) 初診から現在までのエナメル質初 1. １回
2. ２回
期う蝕の指導管理の実施回数を
3. ３回
お答えください。 ※○は１つ
4. ４回
5. ５回以上 10 回未満
6. 10 回以上 15 回未満
7. 15 回以上
1. １か月に１回程度
7) エナメル質初期う蝕の指導管理
2. ２か月に１回程度
に係る治療の実施頻度をお答え
3. ３か月に１回程度
ください。
4. ６か月に１回程度
※○は１つ
5. その他（
8) 1）の項目の算定日に行った、う蝕 1. 口腔内カラー写真撮影
2. 口腔清掃に係る指導
の指導管理に係る診療内容をお
3. 機械的歯面清掃
答えください。
4. フッ化物洗口指導
※あてはまる番号すべてに○
5. フッ化物歯面塗布
6. その他（

10

）

1. １回
2. ２回
3. ３回
4. ４回
5. ５回以上 10 回未満
6. 10 回以上 15 回未満
7. 15 回以上
1. １か月に１回程度
2. ２か月に１回程度
3. ３か月に１回程度
4. ６か月に１回程度
5. その他（

）

1. 口腔内カラー写真撮影
2. 口腔清掃に係る指導
3. 機械的歯面清掃
4. フッ化物洗口指導
5. フッ化物歯面塗布
）

6. その他（

）

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