患者票
ID
令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和５年度調査）

歯科医療に関する意識調査
歯科診療所・患者票
■この調査票は、患者さんに、歯科医療の受診内容やお考えなどをお聞きするものです。
■この調査の設問については、全て患者さんご本人のことをお答えください。
■調査結果は、診療報酬の見直し等について検討するための資料となります。
■本調査のご回答内容はデータ化し、集計いたします。受診した診療所に個人の回答内容をお知ら
せしたり、個人が特定される形で回答内容を公表することはありません。
■本調査票にご回答頂けない場合も、患者さんに不利益はございません。
■ご回答頂いた調査票は、返信用封筒を用いて８月31日（木）までにご投函ください（切手不要）。
以下の設問について、あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、（ ）内には具体的な数
字や内容・理由等をお答えください。

問１．患者さん（本日診療を受けた方）についてお伺いします。
① 性 別

1. 男性

② 年 齢

（

）歳

③ お住まい

（

）都・道・府・県

④ 本日受診している歯科診療
所への通院のきっかけをお
答えください。
（○はいくつでも）
⑤ 本日受診している歯科診療
所への通院頻度をお答えく
ださい。
（○は１つ）

⑥ 本日受診している歯科診療
所へいつ頃から受診してい
るかお答えください。
（○は１つ）

⑦ 本日受診した歯科診療所に
次回受診する日時は決まっ
ていますか。（〇は１つ）

2. 女性

※都道府県名まで

1. 歯・口腔のチェックをするため
2. 歯・口腔内に症状があったため
3. 治療中の箇所があるため
4. 定期的に受診しているため
5. その他（

）

1. 定期的ではないが、治療中のため通院している
2. 定期的（３か月に一回未満程度の頻度）に通院している
3. 定期的（３か月に一回以上程度の頻度）に通院している
4. わからない
1. 初めて受診してから３か月未満
2. 初めて受診してから３か月以上６か月未満
3. 初めて受診してから６か月以上１年未満
4. 初めて受診してから１年以上３年未満
5. 初めて受診してから３年以上５年未満
6. 初めて受診してから５年以上１０年未満
7. 初めて受診してから１０年以上
8. その他（具体的に

）

1. 決まっている
2. 決まっていないが後日決める
3. 当面受診する予定はない

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