患者票
⑧ 歯科医師もしくは歯科衛生
士から受けた治療等の内容
をお答えください。
本日受診している歯科診療
所でこれまでに受けたこと
のある治療等の内容に〇、
本日受けた治療等の内容
に◎をつけてください。
（○、◎はいくつでも）

1. むし歯の治療（根っこの治療を含む）
2. むし歯の定期的な管理
3. 歯周病の治療
4. 歯周病の定期的な管理
5. 歯のない所（入れ歯、ブリッジ等）の治療
6. 抜歯（抜糸、消毒のみを行った場合も含む）
7. お口の中の検査、レントゲン撮影
8. お口の中のチェック
9. お口の中の清掃
10. フッ化物の塗布
11. 歯磨き習慣・方法の説明・指導
12. 食事内容に関する指導
13. 喫煙習慣に関する指導
14. 身体の病気や全身状態に応じた生活習慣の指導
15. その他（具体的に：

）

⑨-1 むし歯や歯周病の定期的な管理は重要だと思いますか。（○は１つ）
1. はい

2. いいえ

【前ページの⑤で「2. 定期的（３か月に一回未満程度の頻度）に通院している」または「3. 定期的（３か月
に一回以上程度の頻度）に通院している」を選んだ方にお伺いします。】
⑨-2 むし歯や歯周病の定期的な管理を実施している専門職について、あてはまるものをお答えくださ
い。（○はいくつでも）
1. 歯科医師

2. 歯科衛生士

3. 分からない

⑨-3 むし歯や歯周病の定期的な管理の満足度について、あてはまるものをお答えください。
（○は１つ）
1. 満足している

2. 特に問題はない

3. 見直しをして欲しいところがある

⑩ 本日受診した歯科診療所を選んだ理由は何ですか。あてはまる内容に○、最もあてはまる内容に◎
をつけてください。（○はいくつでも、◎は１つ）
1. かかりつけの歯科診療所だから
2. 信頼している歯科医師がいるから
3. むし歯や歯周病の定期的な管理をしてくれるから
4. 自宅から近い場所にあるから
5. 職場（学校等）から近い場所にあるから
6. 受診しやすい時間に診療しているから
7. 待ち時間が少ないから
8. 説明がわかりやすいから
9. 歯科医師や職員の感じがよいから（雰囲気がよいから）
10. 清潔感があり、感染対策をしっかりしていると思うから
11. 公的な認定や指定を受けている歯科診療所だから
12. 必要に応じて家族等にも説明をしてくれるから
13. 他の医療機関とも連携を図り診療を行っているから
14. 地域保健活動へ参加しているから
15. 小児から高齢者まで診療してくれるから
16. その他（具体的に：
2

）

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