施設票
⑬ 令和５年６月の１か月間における障害児者や医療的ケア児に対する歯科診療の実施状況等をお答えください。
1）歯科診療特別対応加算の算定回数

（

）回

2）-1 特別対応加算を算定し 1. 脳性麻痺等で身体の不随意運動や緊張が強く体幹の安定が得られない状態
2. 知的発達障害により開口保持ができない状態や、治療の目的が理解できず治療
た患者の状態
に協力が得られない状態
※あ ては まる 番号 すべ
3. 重症の喘息患者で頻繁に治療の中断が必要な状態
てに○
4. 日常生活に支障を来たすような症状・行動や意志疎通の困難さが頻繁に見られ、
歯科診療に際して家族等の援助を必要とする状態
※これらに準ずる場合も含む
2）-2 特別対応加算を算定した患者の
で、対応に苦慮した場合、その状
態をお答えください。 ※自由記載
3） 障害児者に対する歯科診療の実
施状況 ※○は１つ

1. 外来診療のみ行っている

2. 訪問診療のみ行っている

3. 外来、訪問診療ともに行っている

4. 行っていない

4）医療的ケア児に対する歯科診療の実 1. 外来診療のみ行っている
施状況 ※○は１つ

2. 訪問診療のみ行っている

3. 外来、訪問診療ともに行っている

4. 行っていない

【3)又は4)で「1. 外来診療のみ行っている」、「2. 訪問診療のみ行っている」、「3. 外来、訪問診療ともに行っている」を
選んだ方にお伺いします。】
5） 障害児者又は医療的ケア児を診療する場合の体制についてお答えください。
※患者等によって異なる場合、よく行う体制についてご回答ください。 ※それぞれ○は１つ
障害児者の診療体制
歯科医師
外来
診療

２名

３名以上

１名

２名

３名以上

歯科衛生士

０名

１名

２名

３名以上

０名

１名

２名

３名以上

その他

０名

１名

２名

３名以上

０名

１名

２名

３名以上

１名

２名

３名以上

１名

２名

３名以上

歯科医師
訪問
診療

１名

医療的ケア児の診療体制

歯科衛生士

０名

１名

２名

３名以上

０名

１名

２名

３名以上

その他

０名

１名

２名

３名以上

０名

１名

２名

３名以上

【4)で「1. 外来診療のみ行っている」、「2. 訪問診療のみ行っている」、「3. 外来、訪問診療ともに行っている」を選んだ
方にお伺いします。】
6）診療したことのある医療的ケア児の患者像についてご回答ください。 ※あてはまる番号すべてに○
1. レスピレーター管理下にある

2. 気管内挿管または気管切開している

3. SpO2が低い等、呼吸状態が不安定

4. 経管栄養している

6. 過敏がある

7. その他（具体的に：

5. 嘔吐反射を有する

7） 保育所等又は幼稚園、小学校、中学校、義務教育学校、高等学校、中等教育学校、
特別支援学校、高等専門学校若しくは専修学校への文書による診療情報提供を行っ 1. はい
たことがありますか。 ※○は１つ
【3)または4)で「4. 行っていない」と回答した方（障害 1. 障害児者歯科診療に関する知識が乏しい
児者や医療的ケア児への歯科診療を行っていない 2. 依頼がない
3. 急変時の対応に不安がある
方）のみお答えください。】
8） 障害児者や医療的ケア児への歯科診療を実施し 4. 人員の確保が困難
5. 時間の確保が困難
ていない理由をお答えください。
6. 口腔保健センターに依頼しているため
※あてはまる番号すべてに○
7. その他（具体的に：

12

）
2. いいえ

）

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