施設票
歯科衛生士による歯科衛生実地指導及び訪問歯科衛生指導についてお伺いします。
【院内に歯科衛生士がいる場合に、その歯科衛生士が回答をご記入ください。複数の歯科衛生士が勤務している場
合、主として歯科衛生実地指導又は訪問歯科衛生指導を行っている歯科衛生士がご記入ください。院内に歯科衛生
士がいない場合のご回答は不要です。】
⑭ あなたの勤務状況についてについてお伺いします。
1) 勤務形態を教えてください。 ※○は１つ

1. 常勤

2.非常勤

2) 一週間あたりの勤務時間はどの程度ですか。

（

）時間

（

）人

⑮ 歯科衛生実地指導の実施状況についてお伺いします。
1) 令和５年６月の１か月間における歯科衛生実地指導の患者数（実人数）
2) 令和５年６月１か月間における、平均的な１日あたりの歯科衛生実
地指導の患者数 ※○は１つ

1. 1～5 人
4. 16～20 人

2. 6～10 人
5. 21 人以上

3) １回の歯科衛生実地指導にかかるおおよその時間をお答えください。

（

3. 11～15 人
）分

4) 令和５年６月の１か月間に実施した歯科衛生実地指導の内容をお答えください。 ※あてはまる番号すべてに○
1. プラークチャートを用いたプラークの付着状況の指摘及び患者自身によるブラッシングを観察した上でのプラーク除
去方法の指導
2. う蝕や歯周病の予防・重症化予防に関する内容
3. 口腔機能の回復もしくは維持に関する実地指導
4. 有床義歯や有床義歯の鉤歯に関する清掃指導
5. 間食習慣等を含めた生活習慣の助言
6. 患者の状況を踏まえた動機付け
7. その他（
）
5) 3)で答えた時間内に、十分な指導ができているとお考えですか。※○は１つ

1. はい

2. いいえ

【5)で「2. いいえ」を選んだ方にお伺いします。】 1. プラークチャートの作成やブラッシング観察等の時間が足りない
2. 患者の生活習慣等を十分把握できていない
6) 5)で「2. いいえ」を選んだ理由は何ですか。
3. 口腔機能等の指導ができていない
※あてはまる番号すべてに○
4. その他（具体的に：
）
【訪問歯科衛生指導を行っている場合のみご回答ください。訪問歯科衛生指導を行っていない場合は、ご回答は不要
です。】
⑯ 訪問歯科衛生指導の実施状況についてお伺いします。
1) 令和５年６月の１か月間における訪問歯科衛生指導の患者数（実人数）

（

2) 令和５年６月１か月間における、平均的な１日あたりの訪問歯科衛生指導
の患者数 ※○は１つ
※令和５年６月に訪問歯科衛生指導を実施していない場合、実施した直近
の月の平均的な１日あたりの訪問歯科衛生指導の患者数をお答えください。

1. 1～5 人
3. 11～15 人

3) １回の訪問歯科衛生指導にかかるおおよその時間をお答えください。

（

）人
2. 6～10 人
4. 16 人以上
）分

4) 令和５年６月の１か月間に実施した訪問歯科衛生指導の内容をお答えください。
※あてはまる番号すべてに○
1. 口腔内の清掃（機械的歯面清掃を含む）
2. 有床義歯や有床義歯の鉤歯に関する清掃指導
3. 口腔機能の回復もしくは維持に関する実地指導
4. 口腔衛生管理に関する実地指導
5. 摂食嚥下に関する助言指導
6. その他（
）
5) 3)で答えた時間内に、十分な指導ができているとお考えですか。※○は１つ
【5)で「2. いいえ」を選んだ方にお伺いします。】
6) 5)で「2. いいえ」を選んだ理由は何ですか。
※あてはまる番号すべてに○

1. はい

2. いいえ

1. 指導前の患者の状態確認を十分できていない
2. 患者の全身の状態を確認しながら指導するため時間が足りない
3. 患者や家族による口腔清掃の方法等を十分把握できていない
4. 口腔機能等の指導ができていない
5. 患者の食事等の観察を十分行えていない
6. その他（具体的に：
）

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