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参考資料３ 病院における高齢者のポリファーマシー対策の始め方と進め方 (31 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25107.html |
| 出典情報 | 高齢者医薬品適正使用検討会（第15回 4／13）《厚生労働省》 |
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３．様式事例集
・ポリファーマシー対策で使用する様式の例として、別紙の様式事例集に以下を示す。
○規程の作成
①高齢者薬物療法適正化委員会規程（国立長寿医療研究センター）
②ポリファーマシー対策チーム運営要領（国立長寿医療研究センター）
○ポリファーマシーが疑われる患者の抽出
③持参薬評価テンプレート（東京大学医学部附属病院）
④持参薬評価表（国立長寿医療研究センター）
⑤訪問薬剤管理指導報告書（三豊総合病院）
⑥服薬情報提供書（東北大学病院）
○処方見直し結果の情報提供
⑦施設間情報提供書（JCHO 九州病院）
⑧薬剤管理サマリー（日本病院薬剤師会）
⑨薬剤管理サマリー（三豊総合病院）
⑩退院時のお薬について（お薬手帳を用いた情報提供の例）
（JCHO 九州病院）
○処方見直し後の状況把握
⑪介入状況報告書（三豊総合病院）
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・ポリファーマシー対策で使用する様式の例として、別紙の様式事例集に以下を示す。
○規程の作成
①高齢者薬物療法適正化委員会規程（国立長寿医療研究センター）
②ポリファーマシー対策チーム運営要領（国立長寿医療研究センター）
○ポリファーマシーが疑われる患者の抽出
③持参薬評価テンプレート（東京大学医学部附属病院）
④持参薬評価表（国立長寿医療研究センター）
⑤訪問薬剤管理指導報告書（三豊総合病院）
⑥服薬情報提供書（東北大学病院）
○処方見直し結果の情報提供
⑦施設間情報提供書（JCHO 九州病院）
⑧薬剤管理サマリー（日本病院薬剤師会）
⑨薬剤管理サマリー（三豊総合病院）
⑩退院時のお薬について（お薬手帳を用いた情報提供の例）
（JCHO 九州病院）
○処方見直し後の状況把握
⑪介入状況報告書（三豊総合病院）
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