様式 11

介入状況報告書
（三豊総合病院）
本様式は、薬剤管理サマリーによる他施設への情報提供の後、患者がかかりつけとしてい
る薬局の薬剤師が、外来でのフォローアップを行う際に退院後の患者状況や薬局での介入
状況について報告することで入院・外来でのシームレスな情報共有を行うことを目的とし
ている。
退院後、患者が初めて外来受診した後にかかりつけの薬局へ訪局したタイミングで作成
する。２回目以降の外来受診について継続した介入報告を行うことも可能である。
本様式の記入事項は以下の通りである。
・退院後の薬剤管理状況や生活環境などに変化がないかどうか
・内服薬剤数の状況
・服薬アドヒアランス
・その他退院時に情報提供を行った注意を要する事項・服薬管理に関する注意点への介
入状況や結果
記入の結果、退院時と比較して内服薬剤数が増加している場合やポリファーマシーに関
するチェックボックス（次頁における「ポリファーマシーに関するチェックボックス」参照）
にて退院時に注意喚起されている場合はポリファーマシー対応を特に意識した薬学的介入
を行う。
本様式は、かかりつけの薬局の薬剤師が作成した後、病院薬剤師及び入院時の担当医師へ
情報提供を行う。
運用する上での留意点としては、内服薬剤数を記載する欄を設けており、作成側もポリフ
ァーマシーを意識した作成を行うこと。また薬剤管理サマリーによりポリファーマシーに
関する入院中の対応・検討内容やポリファーマシーに関するチェックボックスによる注意
喚起情報を共有している場合は、薬局でのポリファーマシーへの対応状況について記載・報
告を行う。

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