様式 07

施設間情報提供書
（JCHO 九州病院）
本様式は、多職種でのカンファレンスにおいて処方見直しを行った理由など薬に関する
患者情報を退院後に繋げ、その後のフォローアップの継続を他施設に依頼することを目的
としている。
退院時の情報提供書作成を短時間で行えるよう、初回面談のテンプレート作成や全病棟
の記録入力項目の統一などもあらかじめ行った上、入院時から情報提供書の項目を入力し
ている。
様式に記入する基本的な事項は以下の通りであるが、必要な事項があれば追加する。特に
カンファレンスで検討された今後の処方見直し案などがあれば記載する。
・退院時処方
・入院中に処方中止・追加・変更された理由および経緯
・退院後の服薬上の注意点
・アレルギーの有無
・副作用の経験の有無
・調剤上の工夫（一包化、別包、粉砕の有無など）
・その他（特筆すべきもの）
本様式は、病棟担当薬剤師が作成し、かかりつけ医や転院先医療機関、かかりつけの薬局・
薬剤師宛に提供している。
九州病院では、かかりつけ医や転院先医療機関に対して、決して押し付けにならないよう
「今後の処方見直し案も含めてご検討をお願いします」というような丁寧な書き方を意識
している。

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