妊 娠 中 と 産 後 の 歯 の 状 態
初回診査
妊

年

月

娠

週

要治療の

なし

む し 歯

あり（

歯

なし

石

歯 肉 の
炎

症

日

本）
あり

なし
あり（要指導）
あり（要治療）

特記事項

歯の状態記号：健全歯／
処置歯○

むし歯（未処置歯）Ｃ
喪失歯△

施 設 名
又
は
担当者名
妊娠・産後

週

８ ７ ６ ５ ４ ３ ２ １ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８
歯 石

なし

あり

８ ７ ６ ５ ４ ３ ２ １ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８
歯肉の なし
あり（要指導）
炎 症 あり（要治療）

特記事項
年

月

日診査 施設名又は担当者名
妊娠・産後

週

８ ７ ６ ５ ４ ３ ２ １ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８
歯

石 なし

あり

８ ７ ６ ５ ４ ３ ２ １ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８
歯肉の なし
あり（要指導）
炎 症 あり（要治療）

特記事項
年

月

日診査 施設名又は担当者名

※むし歯や歯周病などの病気は妊娠中に悪くなりやすいものです。歯周病は
早産等の原因となることがあるので注意し、歯科医師に相談しましょう。
※歯科医師にかかるときは、妊娠中であることを話してください。

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