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参考資料２ 母子健康手帳省令様式（ 厚生労働省令で定める様式第三号） (3 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25683.html |
| 出典情報 | 母子健康手帳、母子保健情報等に関する検討会（第1回 5／27）《厚生労働省》 |
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妊
身
長
婦
の
健
康
状
cm ふだんの体重
態
㎏
等
結婚年齢
歳
ＢＭＩ＝体重（kg）÷身長（m)÷身長（m)
（体格指数）
Ｂ Ｍ Ｉ
○次の病気にかかったことがありますか。（あるものに○印）
じん
せん
高血圧
慢性腎炎
糖尿病
肝炎
心臓病
甲状腺の病気
精神疾患（心の病気） その他病気（病名
）
○次の感染症にかかったことがありますか。
風しん（三日はしか） （はい（
歳） いいえ 予防接種を受けた）
麻しん（はしか）
（はい（
歳） いいえ 予防接種を受けた）
とう
水 痘（水ぼうそう） （はい（
歳） いいえ 予防接種を受けた）
○今までに手術を受けたことがありますか。
なし
あり（病名
）
○服用中の薬（常用薬）（
）
○家庭や仕事など日常生活で強いストレスを
感じていますか。
べん
○今回の妊娠に際し、過去の妊娠・分娩に
関連して心配なことはありますか。
○その他心配なこと（
はい
いいえ
はい
いいえ
）
○たばこを吸いますか。
いいえ
はい（１日
本）
○同居者は同室でたばこを吸いますか。 いいえ
はい（１日
本）
○酒類を飲みますか。
いいえ
はい（１日
程度）
※喫煙と飲酒は、赤ちゃんの成長に大きな影響を及ぼしますので、やめましょう。
夫の健康状態
健康
よくない（病名
い
出産年月
年
ま
ま
で
の
）
妊
娠
出 生 児 の 現在の子の
体重・性別 状
態
男
月)頃)
g
健・否
女
妊娠・出産・産後の状態
月 正常・異常(妊娠
週(第
※妊娠についての悩みや、出産・育児の不安がある方は、保健所、市町村（保
健センター）、医療機関等に気軽に相談しましょう。
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妊
身
長
婦
の
健
康
状
cm ふだんの体重
態
㎏
等
結婚年齢
歳
ＢＭＩ＝体重（kg）÷身長（m)÷身長（m)
（体格指数）
Ｂ Ｍ Ｉ
○次の病気にかかったことがありますか。（あるものに○印）
じん
せん
高血圧
慢性腎炎
糖尿病
肝炎
心臓病
甲状腺の病気
精神疾患（心の病気） その他病気（病名
）
○次の感染症にかかったことがありますか。
風しん（三日はしか） （はい（
歳） いいえ 予防接種を受けた）
麻しん（はしか）
（はい（
歳） いいえ 予防接種を受けた）
とう
水 痘（水ぼうそう） （はい（
歳） いいえ 予防接種を受けた）
○今までに手術を受けたことがありますか。
なし
あり（病名
）
○服用中の薬（常用薬）（
）
○家庭や仕事など日常生活で強いストレスを
感じていますか。
べん
○今回の妊娠に際し、過去の妊娠・分娩に
関連して心配なことはありますか。
○その他心配なこと（
はい
いいえ
はい
いいえ
）
○たばこを吸いますか。
いいえ
はい（１日
本）
○同居者は同室でたばこを吸いますか。 いいえ
はい（１日
本）
○酒類を飲みますか。
いいえ
はい（１日
程度）
※喫煙と飲酒は、赤ちゃんの成長に大きな影響を及ぼしますので、やめましょう。
夫の健康状態
健康
よくない（病名
い
出産年月
年
ま
ま
で
の
）
妊
娠
出 生 児 の 現在の子の
体重・性別 状
態
男
月)頃)
g
健・否
女
妊娠・出産・産後の状態
月 正常・異常(妊娠
週(第
※妊娠についての悩みや、出産・育児の不安がある方は、保健所、市町村（保
健センター）、医療機関等に気軽に相談しましょう。
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