よむ、つかう、まなぶ。
参考資料２ 母子健康手帳省令様式（ 厚生労働省令で定める様式第三号） (4 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25683.html |
| 出典情報 | 母子健康手帳、母子保健情報等に関する検討会（第1回 5／27）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
＜このページは妊婦自身で記入してください。＞
妊
妊
娠
に
気
づ
い
た
と
き
の
状
況
職
婦
の
職
業
と
環
境
業
仕事の内容と
職 場 環 境 ※
１日約（
）時間・
（
）時～（
）時
仕事をする時間
交代制など変則的な勤務（あり・なし）
通勤や仕事に
利用する乗り物
通 勤 の 時 間 片道（
妊娠してからの
変
更
点
）分 混雑の程度
仕事を休んだ
仕事を変えた
仕事をやめた
そ
の
他
（妊娠
（妊娠
（妊娠
（
ひどい・普通
週（第
週（第
週（第
月）のとき）
月）のとき）
月）のとき）
）
産
前
休
業
月
日から
日 間
産
後
休
業
月
日から
日 間
母親
月
日から
月
日まで
父親
月
日から
月
日まで
育児休業
住 居 の 種 類
騒
同 子ども（
居 その他（
音
一戸建て（
集合住宅（
その他（
階建）
階建
静 ・ 普 通 ・ 騒
階・エレベーター：有・無 ）
）
日当たり
良 ・ 普 通 ・ 悪
人）・夫・夫の父・夫の母・実 父・実 母
人）
※立ち作業など負担の大きい作業が多い、温湿度が厳しい、たばこの煙がひどい、振動が
多い、ストレスが多い、休憩がとりにくい、時間外労働が多いなどの特記事項も記入
してください。
-3 -
妊
妊
娠
に
気
づ
い
た
と
き
の
状
況
職
婦
の
職
業
と
環
境
業
仕事の内容と
職 場 環 境 ※
１日約（
）時間・
（
）時～（
）時
仕事をする時間
交代制など変則的な勤務（あり・なし）
通勤や仕事に
利用する乗り物
通 勤 の 時 間 片道（
妊娠してからの
変
更
点
）分 混雑の程度
仕事を休んだ
仕事を変えた
仕事をやめた
そ
の
他
（妊娠
（妊娠
（妊娠
（
ひどい・普通
週（第
週（第
週（第
月）のとき）
月）のとき）
月）のとき）
）
産
前
休
業
月
日から
日 間
産
後
休
業
月
日から
日 間
母親
月
日から
月
日まで
父親
月
日から
月
日まで
育児休業
住 居 の 種 類
騒
同 子ども（
居 その他（
音
一戸建て（
集合住宅（
その他（
階建）
階建
静 ・ 普 通 ・ 騒
階・エレベーター：有・無 ）
）
日当たり
良 ・ 普 通 ・ 悪
人）・夫・夫の父・夫の母・実 父・実 母
人）
※立ち作業など負担の大きい作業が多い、温湿度が厳しい、たばこの煙がひどい、振動が
多い、ストレスが多い、休憩がとりにくい、時間外労働が多いなどの特記事項も記入
してください。
-3 -