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参考資料２ 母子健康手帳省令様式（ 厚生労働省令で定める様式第三号） (42 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25683.html |
| 出典情報 | 母子健康手帳、母子保健情報等に関する検討会（第1回 5／27）《厚生労働省》 |
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６
歳
（
児
年
健
月
康
診
日実施・
査
歳
か月）
体
重
．
kg
身
長
．
cm
頭
囲
．
cm
栄養状態：ふとり気味・普通・やせ気味
目の異常（眼位異常・視力：右（ ）・左（ ）・その他）：なし・あり・疑（ ）
耳の異常（難聴・その他）： なし・あり・疑 （
予防接種（受けているものに○を付ける。）
）
Hib 小児肺炎球菌 B型肝炎 ロタウイルス ジフテリア
百日せき 破傷風 ポリオ BCG 麻しん 風しん 水痘
日本脳炎
健康・要観察
歯
の
状
要治療のむし歯：なし・あり
６ ５ ４ ３ ２ １ １ ２ ３ ４ ５ ６
（乳歯 本 永久歯 本）
歯の汚れ：きれい・少ない・多い
Ｅ Ｄ Ｃ Ｂ Ａ Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ
歯肉・粘膜：異常なし・あり（
Ｅ Ｄ Ｃ Ｂ Ａ Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ
かみ合わせ：よい・経過観察
）
くう
歯・口腔の疾病異常：
（
）
態 ６ ５ ４ ３ ２ １ １ ２ ３ ４ ５ ６
（
年
月
日診査）
特記事項
施設名又は
担 当 者 名
次の健康診査までの記録
（自宅で測定した身長・体重も記入しましょう。）
年
月
日 年
齢
体
．
重
㎏
身
長
． cm
- 41 -
特
記
事
項
施設名又は
担当者名
歳
（
児
年
健
月
康
診
日実施・
査
歳
か月）
体
重
．
kg
身
長
．
cm
頭
囲
．
cm
栄養状態：ふとり気味・普通・やせ気味
目の異常（眼位異常・視力：右（ ）・左（ ）・その他）：なし・あり・疑（ ）
耳の異常（難聴・その他）： なし・あり・疑 （
予防接種（受けているものに○を付ける。）
）
Hib 小児肺炎球菌 B型肝炎 ロタウイルス ジフテリア
百日せき 破傷風 ポリオ BCG 麻しん 風しん 水痘
日本脳炎
健康・要観察
歯
の
状
要治療のむし歯：なし・あり
６ ５ ４ ３ ２ １ １ ２ ３ ４ ５ ６
（乳歯 本 永久歯 本）
歯の汚れ：きれい・少ない・多い
Ｅ Ｄ Ｃ Ｂ Ａ Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ
歯肉・粘膜：異常なし・あり（
Ｅ Ｄ Ｃ Ｂ Ａ Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ
かみ合わせ：よい・経過観察
）
くう
歯・口腔の疾病異常：
（
）
態 ６ ５ ４ ３ ２ １ １ ２ ３ ４ ５ ６
（
年
月
日診査）
特記事項
施設名又は
担 当 者 名
次の健康診査までの記録
（自宅で測定した身長・体重も記入しましょう。）
年
月
日 年
齢
体
．
重
㎏
身
長
． cm
- 41 -
特
記
事
項
施設名又は
担当者名