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参考資料２ 母子健康手帳省令様式（ 厚生労働省令で定める様式第三号） (7 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25683.html |
| 出典情報 | 母子健康手帳、母子保健情報等に関する検討会（第1回 5／27）《厚生労働省》 |
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妊婦自身の記録（３）
ご自身の体調や妊婦健康診査の際に尋ねたいこと、赤ちゃんを迎える両親の
気持ちなどを書き留めておきましょう。
＜妊娠７か月＞
妊娠24週
～
妊娠27週（
月
日
～
月
日）
＜妊娠８か月＞
妊娠28週
～
妊娠31週（
月
日
～
月
日）
出 産 前 後 の 居 住 地 住所
べん
電話
ふりがな
妊 娠 ・ 分 娩 に 係 る 氏名
緊 急 連 絡 先 ふりがな
（知らせて欲しい人） 氏名
電話
電話
べん
分 娩 施 設 へ の 自家用車・タクシー・徒歩・その他（
ア ク セ ス 方 法 所要時間（
時間
分）
）
出産前後、家事や育児
を手伝ってくれる人
※出血や破水、おなかの強い張りや痛み、胎動の減少を感じたら、すぐに医療機関で受診しましょう。
-6 -
ご自身の体調や妊婦健康診査の際に尋ねたいこと、赤ちゃんを迎える両親の
気持ちなどを書き留めておきましょう。
＜妊娠７か月＞
妊娠24週
～
妊娠27週（
月
日
～
月
日）
＜妊娠８か月＞
妊娠28週
～
妊娠31週（
月
日
～
月
日）
出 産 前 後 の 居 住 地 住所
べん
電話
ふりがな
妊 娠 ・ 分 娩 に 係 る 氏名
緊 急 連 絡 先 ふりがな
（知らせて欲しい人） 氏名
電話
電話
べん
分 娩 施 設 へ の 自家用車・タクシー・徒歩・その他（
ア ク セ ス 方 法 所要時間（
時間
分）
）
出産前後、家事や育児
を手伝ってくれる人
※出血や破水、おなかの強い張りや痛み、胎動の減少を感じたら、すぐに医療機関で受診しましょう。
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