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参考資料２ 母子健康手帳省令様式（ 厚生労働省令で定める様式第三号） (52 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25683.html |
| 出典情報 | 母子健康手帳、母子保健情報等に関する検討会（第1回 5／27）《厚生労働省》 |
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予防接種の記録（２）
Immunization Record
時 期
第
１
期
初
回
ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio
ﾜｸﾁﾝの種類 接種年月日 ﾒｰｶｰ又は製剤名／ﾛｯﾄ 接種者署名
Manufacturer or
Vaccine
Y/M/D
Physician
Brand
name
/
Lot.No.
（年齢）
備 考
Remarks
１
回
２
回
３
回
第１期
追 加
ＢＣＧ
接 種
年月日
Y/M/D
(年齢)
ﾒｰｶｰ又は製剤名／
ﾛｯﾄ
Manufacturer or
Brand name/ Lot.No.
ﾜｸﾁﾝの種類
Vaccine
麻しん
Measles
・
風しん
Rubella
接種年月日
Y/M/D
（年齢）
ﾒｰｶｰ又は製剤名／ﾛｯﾄ
接種年月日
Y/M/D
（年齢）
ﾒｰｶｰ又は製剤名／ﾛｯﾄ
Manufacturer or
Brand name / Lot.No.
備
考
Remarks
接種者署名
Physician
備 考
Remarks
接種者署名
Physician
備 考
Remarks
第１期
第２期
ﾜｸﾁﾝの種類
Vaccine
水痘
Varicella
接種者署名
Physician
Manufacturer or
Brand name / Lot.No.
１回
２回
- 51 -
Immunization Record
時 期
第
１
期
初
回
ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ
Diphtheria・Pertussis・Tetanus・Polio
ﾜｸﾁﾝの種類 接種年月日 ﾒｰｶｰ又は製剤名／ﾛｯﾄ 接種者署名
Manufacturer or
Vaccine
Y/M/D
Physician
Brand
name
/
Lot.No.
（年齢）
備 考
Remarks
１
回
２
回
３
回
第１期
追 加
ＢＣＧ
接 種
年月日
Y/M/D
(年齢)
ﾒｰｶｰ又は製剤名／
ﾛｯﾄ
Manufacturer or
Brand name/ Lot.No.
ﾜｸﾁﾝの種類
Vaccine
麻しん
Measles
・
風しん
Rubella
接種年月日
Y/M/D
（年齢）
ﾒｰｶｰ又は製剤名／ﾛｯﾄ
接種年月日
Y/M/D
（年齢）
ﾒｰｶｰ又は製剤名／ﾛｯﾄ
Manufacturer or
Brand name / Lot.No.
備
考
Remarks
接種者署名
Physician
備 考
Remarks
接種者署名
Physician
備 考
Remarks
第１期
第２期
ﾜｸﾁﾝの種類
Vaccine
水痘
Varicella
接種者署名
Physician
Manufacturer or
Brand name / Lot.No.
１回
２回
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