２．報告様式の⼊⼿から提出までの流れ
２－１．報告様式の種類
ご提出いただく様式は、「報告様式１」及び「報告様式２」の２種類です。
業務効率化等の観点から、可能な限り医療機関等情報⽀援システム（G-MIS）上の WEB フ
ォームにて報告をお願いします。報告には Windows OS 搭載の PC をご使⽤ください。
紙媒体を希望される医療機関は、個別に申請をお願いします。
なお、決裁等のために印刷して活⽤できるよう、G-MIS 上の WEB フォームで⼊⼒した報
告内容の PDF ファイルをダウンロードすることができます（※）。ダウンロードした PDF フ
ァイルは ZIP ファイルに圧縮されているので、ダウンロード後に⼿元で解凍してください。
ただし、ｍacOS の場合、また、WEB ブラウザのバージョンが古い場合、PDF ファイルの出
⼒が正常に動作しないことがあります。
※ PDF ファイルのダウンロードが可能なブラウザは以下の通りです
・ MICROSOFT® EDGE CHROMIUM
・ GOOGLE CHROME™
・ MOZILLA® FIREFOX®

報告様式の種類
報告様式１

報告様式２（※）

※

報告項⽬

病院⽤[基本票・施設票・病棟票]

Ⅰ 各病棟の病床が担う医療機能

有床診療所⽤

Ⅲ 構造設備・⼈員配置等に関する項⽬ 等

Ⅱ その他の具体的な項⽬
Ⅰ 算定する⼊院基本料・特定⼊院料等の
状況

基本票・病棟票

Ⅱ 有床診療所の多様な機能の状況 等

オンライン⼜は電⼦媒体（フレキシブルディスク（FD）
、光ディスク（MO）
、光ディスク（CD-R）
）を⽤いて、電
⼦レセプトによる請求を⾏っている医療機関では、報告様式にあらかじめレセプト集計結果が記載（プレプリン
ト）されます。ただし、
・介護療養病床における⼊院であるために⼊院外レセプトで請求を⾏っている医療機関
・令和４年５⽉以降に、令和３年４⽉から令和４年３⽉診療分を⽉遅れ分として請求している医療機関
・紙レセプトにより請求を⾏っている医療機関
等では、プレプリントされません。

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