令和４年度 病床・外来機能報告 「報告対象外医療機関」 申告書
※本申告書は令和４年度の病床・外来機能報告が「対象外」となる医療機関のみご提出ください。
FAX:03-3273-8677
◎以下のいずれかに該当する場合、令和４年度病床・外来機能報告は「報告対象外」です。
・Ⅱ．－②が「２．無し」 の場合︓⼀般病床・療養病床を有していない医療機関
・Ⅱ．－④で令和４年度中に「１．休院・廃院済⼜は予定」 または
「２．全許可病床を返還済⼜は予定」 の場合
・Ⅲ．「１」〜「５」のいずれかに該当する場合
※「休床」でも許可病床を返還していない場合、本報告の「対象」となります。
※「報告対象」の医療機関は、本申告書の提出は不要です。
Ⅰ．基本情報
◎貴院名
◎病床・外来管理番号
（送付状に記載の８桁コード）
〒

－

◎医療機関住所

ふりがな
⽒
◎回答者

名

部署名
電話番号
連絡先

FAX番号

市外
局番
市外
局番

-

-

-

-

e-mail

＠

Ⅱ．【令和４年7⽉1⽇時点】における貴院の病院・有床診療所の種別、⼀般病床あるいは療養病床の許可病床の有無、⼀般病床あるいは療養病床の許可病床がある
場合の【休院・廃院】あるいは【全許可病床を返還（無床診療所へ移⾏）】の実施（予定）についてご記⼊ください。
①病院・有床診療所の種別

１．病院

２．有床診療所

②⼀般病床または療養病床の許可病床の有無

１．有り

２．無し

③【上記②の許可病床が「１．有り」の場合】
施設全体の⼀般病床、療養病床それぞれの許可病床
数をご記⼊ください。

許可病床数（⼀般病床）

床

許可病床数（療養病床）

床

１．休院・廃院済⼜は予定
④【上記②の許可病床が「１．有り」の場合】
令和４年度中に【休院・廃院】あるいは【全許可病床返
還（無床診療所への移⾏）】する場合は、選択肢と実
施（予定）年⽉をご記⼊ください。

２．全許可病床を返還済⼜は予定
３．休院・廃院、全許可病床の返還の実施（予定）なし
【④が「1」または「2」の場合】
実施（予定）年⽉

令和

年

Ⅲ．令和４年度病床・外来機能報告で以下の医療機関に該当するか否かについて、ご記⼊ください。
１．刑事施設等や⼊国収容所等の中に設けられた医療機関

２．皇室⽤財産である医療機関（宮内庁病院）

３．特定の事業所等の従業員やそのご家族の診療のみを⾏う医療機関であって、保険医療機関でない医療機関
４．⼀般開放されていない病床のみの⾃衛隊病院等

５．⾃衛隊医務室

６．上記のいずれにも該当しない
◎上記の回答が以下のいずれかに該当する場合は、令和4年度病床・外来機能報告は
「報告対象外」となります。
・Ⅱ．－②が「２．無し」 の場合︓⼀般病床⼜は療養病床を有していない医療機関
・Ⅱ．－④が令和４年度中に「１．休院・廃院済⼜は予定」 または
「２．全許可病床を返還済⼜は予定」の場合
・Ⅲ．「１」〜「５」のいずれかに該当する場合
※Excelでご回答の場合は、右記の報告対象判定をご確認ください。

Excelでご回答の場合の確認欄

病床・外来
機能報告の
報告対象
判定

《設問は以上になります。ご回答、誠にありがとうございました。》

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