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令和4年度病床機能報告及び外来機能報告の実施等について 別添1 (63 ページ)
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| 公開元URL | |
| 出典情報 | 令和4年度病床機能報告及び外来機能報告の実施等について（9／20付 通知）《厚生労働省》 |
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令和４年度 外来機能報告 「報告対象外医療機関」 申告書
※本申告書は、令和４年度の外来機能報告が「対象外」となる医療機関のみご提出ください。
FAX:03-3273-8677
◎以下に該当する場合、令和４年度外来機能報告は「報告対象外」です。
・Ⅱ．令和４年度中に「１．休院・廃院済⼜は予定」 の場合
※「報告対象」の医療機関は、本申告書の提出は不要です。
Ⅰ．基本情報
◎貴院名
◎病床・外来管理番号
（送付状に記載の８桁コード）
〒
－
◎医療機関住所
ふりがな
⽒
◎回答者
名
部署名
電話番号
連絡先
FAX番号
市外
局番
市外
局番
e-mail
-
-
-
＠
Ⅱ．【令和４年7⽉1⽇時点】における貴院の【休院・廃院】予定についてご記⼊ください。令和４年度中に【休院・廃院】した、あるいは【休院・廃院】する予定の場合は、実
施（予定）年⽉をご記⼊ください。
１．休院・廃院済⼜は予定
２．休院・廃院の予定なし
【「1」の場合】実施（予定）年⽉ 令和
◎上記の回答が以下に該当する場合は、令和４年度外来機能報告は
「報告対象外」となります。
・Ⅱ．令和４年度中に「１．休院・廃院済⼜は予定」 の場合
※Excelでご回答の場合は、右記の報告対象判定をご確認ください。
年
Excelでご回答の場合の確認欄
外来機能報告
の
報告対象
判定
《設問は以上になります。ご回答、誠にありがとうございました。》
⽉
※本申告書は、令和４年度の外来機能報告が「対象外」となる医療機関のみご提出ください。
FAX:03-3273-8677
◎以下に該当する場合、令和４年度外来機能報告は「報告対象外」です。
・Ⅱ．令和４年度中に「１．休院・廃院済⼜は予定」 の場合
※「報告対象」の医療機関は、本申告書の提出は不要です。
Ⅰ．基本情報
◎貴院名
◎病床・外来管理番号
（送付状に記載の８桁コード）
〒
－
◎医療機関住所
ふりがな
⽒
◎回答者
名
部署名
電話番号
連絡先
FAX番号
市外
局番
市外
局番
-
-
-
＠
Ⅱ．【令和４年7⽉1⽇時点】における貴院の【休院・廃院】予定についてご記⼊ください。令和４年度中に【休院・廃院】した、あるいは【休院・廃院】する予定の場合は、実
施（予定）年⽉をご記⼊ください。
１．休院・廃院済⼜は予定
２．休院・廃院の予定なし
【「1」の場合】実施（予定）年⽉ 令和
◎上記の回答が以下に該当する場合は、令和４年度外来機能報告は
「報告対象外」となります。
・Ⅱ．令和４年度中に「１．休院・廃院済⼜は予定」 の場合
※Excelでご回答の場合は、右記の報告対象判定をご確認ください。
年
Excelでご回答の場合の確認欄
外来機能報告
の
報告対象
判定
《設問は以上になります。ご回答、誠にありがとうございました。》
⽉