令和４年度 病床・外来機能報告
FAX:03-3273-8677

令和４年度 病床・外来機能報告 紙媒体⼊⼿希望申請書
◆業務効率化等の観点から可能な限り医療機関等情報⽀援システム（G-MIS）による報告をお願いしています。
◆紙媒体による報告を希望する場合は、「紙媒体を希望する理由」欄等、所要の事項をご記⼊いただき、10⽉28
⽇までに郵送もしくはFAXで申請をしてください。事務局より紙媒体の報告様式をお送りいたします。
※病棟数や診療実績の多い医療機関の場合、病床機能報告「報告様式２」の紙媒体の量が膨⼤になり送付が
困難となる可能性があるなど、申請内容によっては、G-MISによる報告を依頼することがあります。
ご了承ください。
◆この⽤紙は報告様式ではありません。報告は病床機能報告、外来機能報告ともに報告様式１、報告様式２の
両⽅をご提出ください。

◎貴院名
◎病床・外来管理番号
（送付状に記載の８桁コー
ド）
〒

◎医療機関住所

－

ふりがな
◎回答者

⽒

名

部署名
連絡先

市外
局番

電話番号

-

-

a．インターネットへの接続環境がないため
b．パソコン等を使いこなせる職員が限られるため
c．セキュリティ上、医療機関のパソコンからアクセスできないため
d．その他

◎紙媒体を希望する理由
該当理由に✔をいれてください
（複数選択可）

◎ 病院・有床診療所の種別

※理由を以下の「⾃由記⼊欄」にお書きください

⾃由記⼊欄

１．病院

２．有床診療所

病院の場合、
報告対象病棟数
(※有床診療所は記載不要)

病 棟